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Il consenso informato del 24/05/2017

 

Rotary e-Club Italy South 2100

 

 

 

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IL CONSENSO INFORMATO

 

Intervista online fatta al socio onorario Girolamo Gagliardi

 

 

 

 

 

Napoli 15 marzo 2017

Introduzione

Alle ore 19,00 del 15 marzo u.s. - cosi come era stato comunicato ai soci dell' e-Club - il past- president Giovanni Scognamiglio ha puntualmente dato inizio alla riunione online, indetta per l' intervista del socio onorario

Girolamo Gagliardi su "il consenso informato".

Il past - president ha innanzitutto inviato un cordiale saluto alle Amiche e agli Amici collegati, ai quali ha confermato che, con l' intervista in programma, il Consiglio Direttivo dell' e-Club intendeva sperimentare se le interviste online su argomenti di particolare interesse e/o di attualità potessero trovare, presso i soci dell' e-Club, lo stesso gradimento, che hanno trovato e trovano presso i soci dei Rotary Club tradizionali le conferenze programmate per le riunioni settimanali .

Per quanto riguardava la scelta de "il consenso informato" come argomento della prima intervista, il past- president Giovanni Scognamiglio ha fatto rilevare che "il consenso informato" è un argomento che non interessa soltanto i medici italiani, ma interessa tutti i cittadini italiani ed anche gli stranieri, che risiedono nel nostro paese, perché tutti possono aver bisogno di un trattamento sanitario.

Il past- president ha concluso la sua introduzione ricordando ai soci collegati che il socio onorario Girolamo Gagliardi è primario emerito di Anestesia e Rianimazione dell' Ospedale dei Pellegrini di Napoli, è stato per 16 anni consecutivi il presidente nazionale dell' Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani (l' A.A.R.O.I., che è il sindacato degli anestesisti rianimatori ospedalieri italiani) ed è rotariano da 40 anni, è stato presidente del Rotary Club Napoli Nord-Est nell' anno 1992-93 e, per parecchi anni, ha assolto nel nostro Distretto 2100 importanti incarichi,  per i quali gli sono state conferite sette  "Paul Harris fellow" (2 pin).

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Appena il past- president Scognamiglio ha finito la sua introduzione, il consocio Nello Del Gatto mi ha subito fatto la prima domanda: Come può essere definito il consenso informato?

Risposta:

Caro Nello, ti chiedo di scusarmi se non rispondo subito alla tua interessante domanda, ma ritengo di dover iniziare la mia intervista inviando un cordiale saluto alle Amiche e agli Amici, che sono collegati con noi e partecipano a questa riunione online.

Dopo questo piacevole adempimento, posso rispondere alla tua domanda:

Riferendomi a quanto ho appreso leggendo, con i relativi commenti, sia gli articoli della Costituzione della nostra Repubblica, dai quali deriva il consenso informato, sia l' interessante giurisprudenza su questo argomento, ricavata dalle sentenze emesse dalle Sezioni penali e civili e dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione ed anche da alcuni Tribunali, ritengo che il consenso informato possa essere definito: "l'accettazione consapevole, da parte del malato, del trattamento sanitario, previsto per la cura della sua malattia dal medico curante, il quale gli ha dato, in maniera comprensibile ed esaustiva, le notizie relative alla sua malattia, e lo ha informato anche del trattamento sanitario previsto per lui, dei relativi benefici, degli eventuali effetti collaterali, dei rischi prevedibili e, quando vi sono, anche dei trattamenti sanitari alternativi" (v. la sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione).

Da questa definizione si può agevolmente dedurre che i malati hanno il diritto di essere informati della loro malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura.

E' conseguentemente ovvio che il medico curante non può iniziare un trattamento sanitario senza aver prima ottenuto dal malato un consenso consapevole.

Di questo consenso il medico curante può fare a meno soltanto se vi è uno "stato di emergenza", ovverosia se il malato è in pericolo di vita ed è pertanto necessario procedere al trattamento sanitario previsto per lui senza perdere tempo ( v. art. 54 del Codice penale).

 

 

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Seconda domanda: Quali sono gli articoli della Costituzione della nostra Repubblica, dai quali deriva l' obbligo dei medici curanti di acquisire il consenso informato dai malati, che debbono essere sottoposti ad un trattamento sanitario?

Risposta:

L' obbligo dei medici curanti di acquisire il consenso informato dai malati che debbono essere sottoposti ad un trattamento sanitario -che può essere un intervento chirurgico o la somministrazione di farmaci- deriva dal 2° comma dell' art. 32 della nostra Costituzione, che recita testualmente: "Nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana". Questo rispetto è previsto dall' art. 2 della Costituzione, che recita: "La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell' uomo" ed è confermato dal 1° comma del successivo art. 13 che recita:"La libertà personale è inviolabile".

Al riguardo è significativo ed emblematico che "la libertà personale" apra la prima parte della nostra Costituzione, dedicata ai "diritti ed ai doveri dei cittadini".

A questo punto non è superfluo segnalare che, anche nel disegno di legge sul "testamento biologico",  è stato ribadito il concetto che nessun trattamento sanitario può essere attivato,prescindendo dall'espressione del consenso informato da parte del malato.

 

 

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P.S. Giovanni Vezza ha giustamente definito "consenso informato anticipato" il testamento biologico. E' pertanto inqualificabile il comportamento, che, dopo l' approvazione del relativo disegno di legge nell' aula di Palazzo Madama nella seduta del 26 marzo 2009, in un testo, ricavato dall'unificazione delle varie proposte di legge presentate su questo argomento, e, dopo l' approvazione con modifiche nell' aula di Montecitorio nella seduta del 12 luglio 2011, il disegno di legge in parola sia stato messo nel dimenticatoio e, per la mancanza del numero legale dei Deputati presenti, sia fallito anche il tentativo di riprenderne il discorso nella seduta del 13 aprile u. s..

Dopo queste notizie è impossibile prevedere quando il disegno di legge sul testamento biologico sarà definitivamente approvato. Anche perché sarà molto difficile trovare, per il disegno di legge, una stesura, sulla quale possano convergere i voti delle attuali maggioranze della Camera dei Deputati e del Senato e non sia poi necessario aspettare che, su alcuni punti, si debba poi attendere il pronunziamento dei magistrati.

 

 

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Tra i diritti inviolabili vi è ovviamente il diritto alla salute, che è stato definito "fondamentale" dalla Corte Costituzionale con la sentenza n. 575 del 2016.

"La nostra Costituzione garantisce il rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, ovverosia di quei diritti connaturati alla persona, che preesistono all'ordinamento giuridico e consentono  all' individuo di esplicare liberamente la propria personalità. Considerata la loro natura di diritti originari e inviolabili (cioè intangibili e non comprimibili nemmeno dal legislatore, sia ordinario che costituzionale) , essi costituiscono un patrimonio di ogni uomo. Peraltro la nostra Costituzione riconosce quasi tutti questi diritti non soltanto ai cittadini italiani, ma anche a coloro che risiedono in Italia (v. il capitolo "La tutela della persona: rapporti civili" della Editio minor "La Costituzione applicata" del Gruppo Editoriale "Esselibri Simone").

 

 

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Dopo questa digressione si può passare alla Terza domanda: Perché già da parecchi anni possiamo parlare di una giurisprudenza del consenso informato?

Risposta:

La giurisprudenza relativa al consenso informato esiste da parecchi anni, perché i magistrati, - soprattutto quelli della Corte di Cassazione-, nelle sentenze emesse a conclusione dei procedimenti penali e civili, nei quali si è discusso anche del consenso informato, hanno sempre aggiunto interessanti tasselli alla costruzione di un mosaico giurisprudenziale su questo argomento, che non interessa soltanto i medici, ma tutti i cittadini italiani e gli stranieri che risiedono in Italia.

Con la sentenza n. 2437, emessa nel 2009 dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione, è stato riconosciuto che il consenso informato è un principio fondamentale per la tutela della salute e che dal rispetto di questo principio da parte dei medici curanti, deriva la liceità dei trattamenti sanitari previsti per i malati. Perciò è da ritenere illecita la condotta di quei medici curanti, che effettuano un trattamento sanitario senza aver acquisito il consenso consapevole dal malato, prescindendo dall' esito fausto o infausto del trattamento.

L' acquisizione del consenso informato non deve, pertanto, essere considerata dai medici curanti un adempimento burocratico puramente formale, perché essa ha tutti i crismi di un atto medico.

Non ha, invece, nessun valore il cosiddetto "consenso presunto", al quale spesso ricorrono i medici curanti quando, pur sapendo che il malato non aveva mai espresso esplicitamente il suo consenso al trattamento sanitario previsto per la cura della sua malattia, sostengono che il malato, se fosse stato  interpellato, avrebbe certamente dato il suo consenso.

Questi problemi interessano particolarmente i chirurghi, che, in alcuni casi, per il trattamento della malattia sofferta dal malato hanno bisogno di riservarsi la scelta della metodica chirurgica da mettere in atto quando l' intervento è già iniziato, perché soltanto allora è possibile fare il punto della situazione e scegliere la metodica più indicata per quel caso. In queste circostanze i chirurghi debbono ottenere dai malati un ampio mandato, che riservi ad essi la decisione definitiva.

 

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Quarta domanda:

Poiché tutti gli interventi chirurgici si svolgono in anestesia generale o periferica, è necessario chiedere al malato anche il consenso per la metodica anestesiologica prevista per lui?

Risposta:

In Italia i Servizi ospedalieri di Anestesia furono istituiti con la legge n. 653 del 9 agosto 1954 e, quando i loro organici cominciarono ad essere coperti, nelle sale operatorie, per il buon esito degli interventi chirurgici, gli anestesisti e i chirurghi avviarono una collaborazione, ma le rispettive competenze, i loro doveri e le loro responsabilità rimasero fin da allora ben distinti.

Per quanto riguarda il consenso informato del malato per la metodica anestesiologica prevista per lui, con la citata sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione, è stato stabilito che, "quando il malato deve essere sottoposto ad un intervento chirurgico è necessario acquisire, separatamente e con le stesse modalità, utilizzate per il trattamento sanitario, il suo consenso informato anche per l' anestesia, prevista per lui, tenendo conto sia delle sue condizioni di salute sia il danno prodotto dallo stress per            l' intervento  chirurgico".

L' acquisizione del consenso informato per l' anestesia compete ovviamente a un anestesista dell' Istituto di Anestesia e Rianimazione del Policlinico universitario o del  Servizio di Anestesia e Rianimazione dell' ospedale o della casa di cura privata, in cui il malato è ricoverato. Quando è possibile, il malato può scegliere di essere operato in anestesia generale o in anestesia periferica. Se il malato sceglie                  l' anestesia periferica, può anche optare per una contemporanea sedazione.

Dopo aver visitato il malato, aver preso visione delle indagini strumentali e di laboratorio effettuate, aver tenuto conto delle altre malattie, dalle quali egli è eventualmente affetto, ed aver valutato le conseguenze dello stress, che gli procurerà l' intervento chirurgico,         l' anestesista può anche comunicare al malato ed annotare sulla cartella anestesiologica la classe del rischio per l' anestesia prevista per lui.

Per quanto riguarda questo rischio l' anestesista farà riferimento alla classificazione consigliata dall' Associazione degli Anestesisti Americani (A.S.A. ), ed accettata in tutto il mondo da 50 anni.

Questa classificazione prevede cinque classi di rischio ingravescenti e ad ogni classe si aggiunge una "E"- che significa "emergenza"- quando             l' intervento chirurgico,  al quale il malato sarà sottoposto, è urgente e manca il tempo per la completa valutazione del suo stato di salute e per la correzione delle anomalie funzionali eventualmente rilevate.

 

 

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Quinta domanda: Quali sono le caratteristiche del consenso informato acquisito dal malato perché possa essere valido?

 

Risposta:

E' innanzitutto ovvio che, per poter dare il consenso al trattamento sanitario previsto per lui, il malato debba avere la capacità di intendere  e di volere. Se egli non ha questa capacità, il consenso deve essere espresso dal suo "rappresentante legale" o, qualora sia stato nominato, dall' "amministratore di sostegno". Questa è una nuova figura giuridica prevista dalla legge n.6 del 2004, con la quale sono stati modificati gli articoli  388, 414, 417, 418, 424, 427 e 429 del Codice civile.

Per quanto riguarda le caratteristiche che il consenso informato deve avere per essere considerato valido, in una sentenza emessa dal Tribunale di Venezia il 4 ottobre 2004, è stato affermato che, perché sia valido, il consenso informato deve essere personale, consapevole, esplicito e specifico e deve essere stato espresso per iscritto.  Il medico curante che lo ha acquisito non deve avere effettuata l'informazione del malato con la tendenza ad indirizzarne la volontà nella direzione che egli preferisce.

"Consenso personale" significa che esso deve essere sempre espresso dal malato, che ha la capacità di intendere e di volere, e non può essere espresso né da un suo familiare né da una persona da lui delegata;

"Consenso consapevole" significa che esso è stato espresso da un malato il quale ha ricevuto dal suo medico curante un' informazione chiara ed esaustiva della sua malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura;

"Consenso esplicito" significa che il malato lo ha chiaramente espresso per il trattamento sanitario, che gli è stato spiegato;

"Consenso specifico"significa che esso è stato espresso dal malato per il trattamento sanitario che gli è stato proposto.

Il consenso può essere revocato in qualsiasi momento dal malato e non è valido se è stato concesso per l'elisione (=soppressione) di beni indispensabili come l' integrità fisica o addirittura la vita.

L' informazione effettuata dal medico curante deve essere completa, veritiera e compresa dal malato.

"Informazione completa e veritiera" significa che il medico curante ha detto al malato quanto egli doveva sapere della sua malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura, delle probabilità di successo, degli eventuali effetti collaterali, dei rischi prevedibili e           dell' eventuale esistenza di trattamenti sanitari alternativi.

"Informazione compresa dal malato" significa che, nel colloquio avuto con lui per l' acquisizione del consenso per il trattamento  previsto nel suo caso, il medico curante ha avuto la sensazione che il malato abbia compreso quanto gli è stato detto sia della sua malattia e sia del trattamento sanitario previsto per la sua cura.

Al riguardo è necessario segnalare che, con la sentenza n.6318/2000, la Corte di Cassazione ha sancito che "non basta informare il malato dei rischi tecnici, ai quali potrebbe andare incontro, perché egli deve essere informato anche della dotazione delle attrezzature e delle apparecchiature esistenti nella clinica universitaria, o nell' ospedale o nella casa di cura privata in cui sarà eseguito l' intervento chirurgico e del loro livello di efficienza, perché,  se ci fossero carenze, il malato possa rivolgersi ad una struttura sanitaria organizzata meglio.

Al riguardo non è superfluo ricordare che, con la sentenza n.4058/2005, la Corte di Cassazione ha deciso che, nei riguardi dei malati, le strutture sanitarie private hanno le stesse responsabilità delle strutture pubbliche. Queste responsabilità sono di natura contrattuale per quanto si riferisce ad un' organizzazione sufficiente ed efficiente sia per quanto riguarda le attrezzature e  le apparecchiature, sia per quanto attiene la disponibilità dei farmaci e il comportamento del personale medico, paramendico ed ausiliario.

Se il malato rifiuta il trattamento sanitario previsto per la sua malattia, sia in via prioritaria e sia in via alternativa, il medico curante deve annotare il rifiuto sul modulo del consenso informato e farlo sottoscrivere anche dal malato. E' consigliabile annotare il rifiuto anche sulla cartella clinica.

Il consenso informato non può essere formalizzato soltanto con la firma apposta dal malato su un modulo prestampato. Nella citata sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione, è anche scritto che "il medico curante deve sempre informare il malato sia dei benefici del trattamento sanitario che gli ha proposto e sia dei possibili rischi intrinsecamente annessi".

Quando il malato è affetto da un tumore maligno o da una grave malattia ematologica (leucemia acuta e cronica, linfoma, mieloma)         l' informazione e la richiesta del consenso per il trattamento sanitario previsto per lui debbono essere fatte dal medico curante con molto garbo e con particolare impegno. Il malato deve essere informato anche dell' eventuale miglioramento della prognosi della malattia, dalla quale è affetto, e del costante aumento delle guarigioni definitive.

E' preferibile che il medico curante parli prima con il malato e poi con i suoi familiari, che spesso sono più emotivi di lui, mettendo bene in evidenza che, se nel suo caso il trattamento sanitario è costituito da un protocollo, questo può comprendere anche varie tappe (intervento chirurgico, trattamento chemioterapico- che talvolta viene effettuato anche prima dell' intervento chirurgico-,  una eventuale terapia radiante- attualmente eseguita con apparecchiature molto sofisticate, che consentono di concentrare le radiazioni soltanto sui tessuti neoplastici, e controlli  periodici per alcuni anni).

Per quanto riguarda i protocolli terapeutici non è superfluo ricordare che, una volta scelti, essi debbono essere effettuati scrupolosamente e che, se dovesse essere necessario modificarli, bisogna annotarne i motivi sul modulo del consenso informato e sulla cartella clinica e far sottoscrivere la decisione presa anche dai malati (v. art. 7 della legge n.40 del 2004).

Non hanno invece la stessa importanza e lo stesso valore dei protocolli terapeutici gli "algoritmi", noti anche come "linee guida", che sono soltanto dei consigli preparati per i medici dalle Società scientifiche delle varie specialità mediche e chirurgiche.

 

 

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Sesta domanda: Come si acquisisce il consenso informato dai malati minorenni?

Risposta:

Per i malati minorenni il consenso per il trattamento sanitario previsto per le loro malattie deve essere espresso da entrambi i genitori (v. art. 316 del Codice civile) . Se i genitori hanno perduto la potestà genitoriale, il consenso informato deve essere espresso dal "rappresentate legale" del minore.

Da parecchi anni nelle Unità operative (U.O.) di pediatria e delle specialità chirurgiche esistenti negli ospedali pediatrici, il consenso informato viene acquisito anche dai minori malati. Ciò è stato reso possibile dalla consapevolezza raggiunta dai ragazzi di una certa età.

Anche quando i minori malati hanno manifestato direttamente al loro medico curante il consenso per il trattamento sanitario previsto per le loro malattie, i medici curanti hanno sempre l' obbligo di acquisire il consenso anche da entrambi i genitori o dai rappresentanti legali dei minori.

Nei casi in cui, tra i due genitori, vi fossero contrasti su problemi di particolare importanza - come si verifica soprattutto quando i genitori sono separati o divorziati- ognuno di due genitori può ricorrere senza particolari formalità al giudice del Tribunale per i minori, indicando anche i provvedimenti che dovrebbero essere adottati per i loro figli . Se per il figlio malato vi è pericolo di pregiudizio, il padre può esprimere il suo consenso per provvedimenti urgenti indifferibili. Se c'è tempo per discutere, il giudice del Tribunale per i minori, sentiti i due genitori e il minore che abbia superato i 14 anni, può suggerire la determinazione che ritiene più utile per il minore malato e per l' unità della famiglia. Se il contrasto tra i due genitori permane, il giudice può attribuire il potere decisionale al genitore che ritiene più idoneo a curare gli interessi del figlio malato.

Per quanto attiene la competenza del magistrato, in caso di contrasto tra genitori separati o divorziati, negli ultimi anni la Corte di Cassazione ha emesso alcune sentenze mediante le quali, considerato che l'art. 316 del Codice civile è stato approvato quando nel nostro paese il matrimonio era ancora indissolubile e, nella fattispecie, l' annullamento del matrimonio era in itinere o era già stato pronunziato,  il magistrato del Tribunale per i minori, può decidere - ovviamente quando per la patologia sofferta dal minore non vi è carattere di urgenza- che la vertenza sia risolta dal giudice del Tribunale ordinario.

Per quanto riguarda l' espressione del consenso da parte dei minori malati, già da parecchi anni si ritiene che i ragazzi tra i 14 e i 18 anni - e in alcuni casi anche i ragazzi tra gli 8 e i 10 anni - debbano essere informati della loro malattia e possano esprimere il loro consenso per il trattamento sanitario previsto per loro.

Il diritto alla parola dei minorenni per l' espressione del consenso informato per il trattamento sanitario previsto per la loro malattia, è stato riconosciuto anche nel disegno di legge per il testamento biologico.

 

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P.S. Quanto ho detto nella risposta a questa domanda dovrà essere riveduto e corretto se, per cercare di rivedere le spese degli uffici giudiziari, diventerà legge l'ipotesi della soppressione degli uffici della giustizia minorile, prevista dal disegno di legge in gestazione  nel Senato per la riforma del processo civile (v. alla pag. 5 de "Il Mattino" del 20 marzo u.s. la nota "giustizia negata per i minori", nella quale è compresa anche un' intervista della dottoressa Patrizia Esposito, presidente del Tribunale per i minori di Napoli, che ha motivato la sua contrarietà alla soppressione dei Tribunali per i minori).

 

 

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Settima domanda:

C'è una "corrente giuridica", la quale sostiene con insistenza che essendo la parola "consenso" un sostantivo e la parola "informato" un aggettivo, il consenso debba avere la supremazia sull' informazione. Si tratta di un parere giuridico da prendere in considerazione o di una querelle?

Risposta:

Caro Nello, ho deciso di non dire quel che penso della supremazia del sostantivo "consenso" sull' aggettivo "informato". Mi scuso con te e con le Amiche e gli Amici collegati, ma preferisco che a questa domanda risponda una personalità, quale certamente è il prof. Claudio Buccelli, attualmente Direttore del Dipartimento di Scienze biomediche avanzate dell' Università "Federico II" di Napoli e Presidente della Società Italiana di Medicina Legale. Il suo pensiero sull' argomento in questione è stato fedelmente riportato nelle pag. 11, 12 e 13 del n.8 /2010 del Bollettino dell' Ordine dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Napoli, dedicato all'  "Etica e bioetica, il ruolo del medico".

Vi leggo la conclusione, alla quale, a proposito dell' acquisizione dai malati del consenso informato sul trattamento sanitario previsto per le loro malattie, è pervenuto il prof. Buccelli:

"Il valore del consenso informato non può essere appiattito sul diritto del malato di esprimere - spesso anche in maniera sbrigativa- la propria volontà sul trattamento sanitario previsto per la malattia da lui sofferta, sorvolando sui profondi significati etici e deontologici che connotano la sua decisione come un punto di arrivo dopo proficui ed esaurienti colloqui non soltanto con il suo medico curante, ma anche con il personale paramedico della struttura sanitaria, nella quale è ricoverato."

Non vi è quindi dubbio che il malato debba esprimere il suo consenso per il trattamento sanitario, che gli è stato proposto dal suo medico curante, soltanto dopo un' adeguata informazione sulla sua malattia e sul trattamento sanitario previsto per la sua cura. Soltanto a queste condizioni il consenso rappresenta per il malato una tutela della sua dignità, alla quale è stato fatto riferimento anche nella sentenza n.7237, emessa dalla Corte di Cassazione il 30 marzo 2011 contro gli eventuali abusi e soprusi clinici (v. al riguardo quanto può accadere nella sperimentazione dei nuovi farmaci sull' uomo).

A conclusione di questa intervista ritengo che non sia superfluo ricordare che nella legge n. 833 del 1978, con la quale nel nostro paese è stato istituito il Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.), è stato fatto obbligo ai medici dipendenti del suddetto Servizio di acquisire dai malati il consenso informato per il trattamento sanitario previsto per la cura delle loro malattie.

Quest'obbligo è stato sempre ribadito anche in tutte le edizioni del "Codice di deontologia medica", approvate dalla Federazione degli  Ordine dei Medici Chirurghi (FNOMCeO) dopo il 1978. Questo codice è un "corpus di regole per l'autodisciplina della professione medica", che viene approvato dall' organo deliberante della FNOMCeO.

L' ultima edizione del Codice in questione è stata approvata dalla FNOMCeO il 18 luglio 2014 e, nella stessa, è stato dedicato   all'                " Informazione e comunicazione: consenso e dissenso" tutto il Titolo IV del Codice, che va dall' art. 35 all' art. 39 del Codice e si occupa anche delle "dichiarazioni anticipate sul trattamento sanitario" e                    dell' "assistenza del paziente con prognosi infausta o con una compromissione definitiva del suo stato di coscienza".

Ho già detto che il consenso informato è un atto medico di elevato valore etico. Perciò concludo la mia risposta all' ultima domanda che mi è stata fatta, esortando i colleghi chirurghi e medici, soprattutto quelli che sono dirigenti di 2° livello, a non rinunziare ad un "contatto comunicativo" con i malati che si sono affidati alle loro cure . Questo contatto gioverà molto ai malati dal punto di vista psicologico e i medici saranno gratificati con il riconoscimento della loro esemplare statura morale.

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Gentili Amiche e cari Amici, vi chiedo scusa per aver scelto un argomento molto complesso per questa prima intervista online del e-Club e di essere stato, pertanto, costretto a tediarvi con una lunga "chiacchierata".            Vi comunico che rimango a vostra disposizione per eventuali chiarimenti e vi saluto cordialmente.

Napoli, 15 marzo 2017                                                 

 Girolamo Gagliardi

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Al termine dell'intervista mi sono state fatte due domande da consoci che hanno partecipato alla riunione online.

L' amico Marcello Martinez mi ha chiesto quali sono le malattie previste per la classificazione del rischio per l'anestesia.

Trascrivo qui di seguito un riassunto della mia risposta:

Per la classificazione del rischio per l' anestesia bisogna tenere conto anche del danno che il malato avrà dallo stress procuratogli dall'intervento chirurgico previsto per lui.

Il rischio per l' anestesia è di prima classe se l'intervento chirurgico non è stressante (come ad esempio è l' intervento per un' ernia inguinale) e il malato non ha altre malattie.

Il rischio è di seconda classe se il malato, oltre alla malattia per la quale sarà sottoposto all' intervento chirurgico previsto per lui, è affetto da una bronchite cronica o da una obesità modesta o da diabete controllato o ha gli esiti di un infarto del miocardio di vecchia data o  una ipertensione arteriosa moderata.

Il rischio è di terza classe se il malato è affetto da una cardiopatia con crisi di angina.

Il rischio è di quarta classe se il malato è affetto da un'insufficienza respiratoria o renale o epatica o endocrina avanzate.

Il rischio è di quinta classe se il malato sarà sottoposto ad un intervento chirurgico come ultimo tentativo per evitargli la morte (come ad esempio accade per la rottura di un aneurisma dell' aorta addominale con un grave shock emorragico).

 

L' amico Stefano D' Ammassa, dopo aver premesso che la Costituzione della nostra Repubblica è andata in vigore il 1 gennaio 1948 , mi ha chiesto per quale motivo in Italia si è cominciato a parlare del consenso informato soltanto all'inizio degli anni '80.

Questo è il riassunto della mia risposta:

Fino agli inizi degli anni '80 in Italia il rapporto tra il malato e il suo medico curante è rimasto ancorato alla fiducia riposta dal malato nella professionalità e nell' onestà del suo medico curante.

Nel nostro paese si è cominciato  a parlare del consenso informato soltanto agli inizi degli anni '80, perché in quegli anni i media si occuparono della vicenda giudiziaria di un noto chirurgo, che fu rinviato a giudizio e, in Tribunale, fu condannato a 7 anni e 6 mesi di carcere per "omicidio preterintenzionale ai sensi dell'art. 584 del Codice penale" per aver operato di asportazione del sigma e del retto per via                    addomino-perineale una signora ultraottantenne, alla quale aveva comunicato, in presenza dei familiari, che le avrebbe asportato per via endoscopica un "polipo del retto".

Nel post-operatorio vi furono delle complicanze e la signora morì alcuni giorni dopo l' intervento chirurgico.

Dalla ricostruzione dei fatti emerse che, nella sala operatoria, il chirurgo in parola non aveva nemmeno tentato l' asportazione per via endoscopica del "polipo del retto" ed aveva, invece, proceduto direttamente               all' asportazione del sigma e del retto per via addomino-perineale secondo la metodica di Miles.

La sentenza del Tribunale fu confermata con le stesse motivazioni anche in Corte d' Appello. Ovviamente il chirurgo fece ricorso alla Corte di Cassazione e, verosimilmente informato prima dell' ultima udienza della competente Sezione penale della Suprema Corte, della molto probabile conferma della sua condanna, il chirurgo in parola, concluse la sua vicenda giudiziaria con un affrettato trasferimento in un paese del Sudamerica, con il quale l' Italia non aveva stipulato il trattato per               l' estradizione dei cittadini dei due paesi condannati a pene detentive.

 

Dopo la conclusione del procedimento penale in questione, nei policlinici universitari, negli ospedali del S.S.N. e nelle case di cura private si cominciò a parlare del consenso informato e dell' obbligo della sua acquisizione da parte dei medici curanti. Le Società scientifiche di tutte le specialità mediche e chirurgiche affidarono a commissioni ristrette di soci il compito di predisporre moduli stampati per l' acquisizione del consenso informato dai malati. Si ritenne, infatti, che l' acquisizione scritta del consenso avesse a tutti gli effetti un valore liberatorio soprattutto per i chirurghi.

 

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Napoli, aprile 2017 

Girolamo Gagliardi

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IL CONSENSO INFORMATO

 

Intervista online fatta al socio onorario Girolamo Gagliardi

 

 

 

 

 

Napoli 15 marzo 2017

Introduzione

Alle ore 19,00 del 15 marzo u.s. - cosi come era stato comunicato ai soci dell' e-Club - il past- president Giovanni Scognamiglio ha puntualmente dato inizio alla riunione online, indetta per l' intervista del socio onorario

Girolamo Gagliardi su "il consenso informato".

Il past - president ha innanzitutto inviato un cordiale saluto alle Amiche e agli Amici collegati, ai quali ha confermato che, con l' intervista in programma, il Consiglio Direttivo dell' e-Club intendeva sperimentare se le interviste online su argomenti di particolare interesse e/o di attualità potessero trovare, presso i soci dell' e-Club, lo stesso gradimento, che hanno trovato e trovano presso i soci dei Rotary Club tradizionali le conferenze programmate per le riunioni settimanali .

Per quanto riguardava la scelta de "il consenso informato" come argomento della prima intervista, il past- president Giovanni Scognamiglio ha fatto rilevare che "il consenso informato" è un argomento che non interessa soltanto i medici italiani, ma interessa tutti i cittadini italiani ed anche gli stranieri, che risiedono nel nostro paese, perché tutti possono aver bisogno di un trattamento sanitario.

Il past- president ha concluso la sua introduzione ricordando ai soci collegati che il socio onorario Girolamo Gagliardi è primario emerito di Anestesia e Rianimazione dell' Ospedale dei Pellegrini di Napoli, è stato per 16 anni consecutivi il presidente nazionale dell' Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani (l' A.A.R.O.I., che è il sindacato degli anestesisti rianimatori ospedalieri italiani) ed è rotariano da 40 anni, è stato presidente del Rotary Club Napoli Nord-Est nell' anno 1992-93 e, per parecchi anni, ha assolto nel nostro Distretto 2100 importanti incarichi,  per i quali gli sono state conferite sette  "Paul Harris fellow" (2 pin).

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Appena il past- president Scognamiglio ha finito la sua introduzione, il consocio Nello Del Gatto mi ha subito fatto la prima domanda: Come può essere definito il consenso informato?

Risposta:

Caro Nello, ti chiedo di scusarmi se non rispondo subito alla tua interessante domanda, ma ritengo di dover iniziare la mia intervista inviando un cordiale saluto alle Amiche e agli Amici, che sono collegati con noi e partecipano a questa riunione online.

Dopo questo piacevole adempimento, posso rispondere alla tua domanda:

Riferendomi a quanto ho appreso leggendo, con i relativi commenti, sia gli articoli della Costituzione della nostra Repubblica, dai quali deriva il consenso informato, sia l' interessante giurisprudenza su questo argomento, ricavata dalle sentenze emesse dalle Sezioni penali e civili e dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione ed anche da alcuni Tribunali, ritengo che il consenso informato possa essere definito: "l'accettazione consapevole, da parte del malato, del trattamento sanitario, previsto per la cura della sua malattia dal medico curante, il quale gli ha dato, in maniera comprensibile ed esaustiva, le notizie relative alla sua malattia, e lo ha informato anche del trattamento sanitario previsto per lui, dei relativi benefici, degli eventuali effetti collaterali, dei rischi prevedibili e, quando vi sono, anche dei trattamenti sanitari alternativi" (v. la sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione).

Da questa definizione si può agevolmente dedurre che i malati hanno il diritto di essere informati della loro malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura.

E' conseguentemente ovvio che il medico curante non può iniziare un trattamento sanitario senza aver prima ottenuto dal malato un consenso consapevole.

Di questo consenso il medico curante può fare a meno soltanto se vi è uno "stato di emergenza", ovverosia se il malato è in pericolo di vita ed è pertanto necessario procedere al trattamento sanitario previsto per lui senza perdere tempo ( v. art. 54 del Codice penale).

 

 

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Seconda domanda: Quali sono gli articoli della Costituzione della nostra Repubblica, dai quali deriva l' obbligo dei medici curanti di acquisire il consenso informato dai malati, che debbono essere sottoposti ad un trattamento sanitario?

Risposta:

L' obbligo dei medici curanti di acquisire il consenso informato dai malati che debbono essere sottoposti ad un trattamento sanitario -che può essere un intervento chirurgico o la somministrazione di farmaci- deriva dal 2° comma dell' art. 32 della nostra Costituzione, che recita testualmente: "Nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana". Questo rispetto è previsto dall' art. 2 della Costituzione, che recita: "La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell' uomo" ed è confermato dal 1° comma del successivo art. 13 che recita:"La libertà personale è inviolabile".

Al riguardo è significativo ed emblematico che "la libertà personale" apra la prima parte della nostra Costituzione, dedicata ai "diritti ed ai doveri dei cittadini".

A questo punto non è superfluo segnalare che, anche nel disegno di legge sul "testamento biologico",  è stato ribadito il concetto che nessun trattamento sanitario può essere attivato,prescindendo dall'espressione del consenso informato da parte del malato.

 

 

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P.S. Giovanni Vezza ha giustamente definito "consenso informato anticipato" il testamento biologico. E' pertanto inqualificabile il comportamento, che, dopo l' approvazione del relativo disegno di legge nell' aula di Palazzo Madama nella seduta del 26 marzo 2009, in un testo, ricavato dall'unificazione delle varie proposte di legge presentate su questo argomento, e, dopo l' approvazione con modifiche nell' aula di Montecitorio nella seduta del 12 luglio 2011, il disegno di legge in parola sia stato messo nel dimenticatoio e, per la mancanza del numero legale dei Deputati presenti, sia fallito anche il tentativo di riprenderne il discorso nella seduta del 13 aprile u. s..

Dopo queste notizie è impossibile prevedere quando il disegno di legge sul testamento biologico sarà definitivamente approvato. Anche perché sarà molto difficile trovare, per il disegno di legge, una stesura, sulla quale possano convergere i voti delle attuali maggioranze della Camera dei Deputati e del Senato e non sia poi necessario aspettare che, su alcuni punti, si debba poi attendere il pronunziamento dei magistrati.

 

 

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Tra i diritti inviolabili vi è ovviamente il diritto alla salute, che è stato definito "fondamentale" dalla Corte Costituzionale con la sentenza n. 575 del 2016.

"La nostra Costituzione garantisce il rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, ovverosia di quei diritti connaturati alla persona, che preesistono all'ordinamento giuridico e consentono  all' individuo di esplicare liberamente la propria personalità. Considerata la loro natura di diritti originari e inviolabili (cioè intangibili e non comprimibili nemmeno dal legislatore, sia ordinario che costituzionale) , essi costituiscono un patrimonio di ogni uomo. Peraltro la nostra Costituzione riconosce quasi tutti questi diritti non soltanto ai cittadini italiani, ma anche a coloro che risiedono in Italia (v. il capitolo "La tutela della persona: rapporti civili" della Editio minor "La Costituzione applicata" del Gruppo Editoriale "Esselibri Simone").

 

 

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Dopo questa digressione si può passare alla Terza domanda: Perché già da parecchi anni possiamo parlare di una giurisprudenza del consenso informato?

Risposta:

La giurisprudenza relativa al consenso informato esiste da parecchi anni, perché i magistrati, - soprattutto quelli della Corte di Cassazione-, nelle sentenze emesse a conclusione dei procedimenti penali e civili, nei quali si è discusso anche del consenso informato, hanno sempre aggiunto interessanti tasselli alla costruzione di un mosaico giurisprudenziale su questo argomento, che non interessa soltanto i medici, ma tutti i cittadini italiani e gli stranieri che risiedono in Italia.

Con la sentenza n. 2437, emessa nel 2009 dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione, è stato riconosciuto che il consenso informato è un principio fondamentale per la tutela della salute e che dal rispetto di questo principio da parte dei medici curanti, deriva la liceità dei trattamenti sanitari previsti per i malati. Perciò è da ritenere illecita la condotta di quei medici curanti, che effettuano un trattamento sanitario senza aver acquisito il consenso consapevole dal malato, prescindendo dall' esito fausto o infausto del trattamento.

L' acquisizione del consenso informato non deve, pertanto, essere considerata dai medici curanti un adempimento burocratico puramente formale, perché essa ha tutti i crismi di un atto medico.

Non ha, invece, nessun valore il cosiddetto "consenso presunto", al quale spesso ricorrono i medici curanti quando, pur sapendo che il malato non aveva mai espresso esplicitamente il suo consenso al trattamento sanitario previsto per la cura della sua malattia, sostengono che il malato, se fosse stato  interpellato, avrebbe certamente dato il suo consenso.

Questi problemi interessano particolarmente i chirurghi, che, in alcuni casi, per il trattamento della malattia sofferta dal malato hanno bisogno di riservarsi la scelta della metodica chirurgica da mettere in atto quando l' intervento è già iniziato, perché soltanto allora è possibile fare il punto della situazione e scegliere la metodica più indicata per quel caso. In queste circostanze i chirurghi debbono ottenere dai malati un ampio mandato, che riservi ad essi la decisione definitiva.

 

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Quarta domanda:

Poiché tutti gli interventi chirurgici si svolgono in anestesia generale o periferica, è necessario chiedere al malato anche il consenso per la metodica anestesiologica prevista per lui?

Risposta:

In Italia i Servizi ospedalieri di Anestesia furono istituiti con la legge n. 653 del 9 agosto 1954 e, quando i loro organici cominciarono ad essere coperti, nelle sale operatorie, per il buon esito degli interventi chirurgici, gli anestesisti e i chirurghi avviarono una collaborazione, ma le rispettive competenze, i loro doveri e le loro responsabilità rimasero fin da allora ben distinti.

Per quanto riguarda il consenso informato del malato per la metodica anestesiologica prevista per lui, con la citata sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione, è stato stabilito che, "quando il malato deve essere sottoposto ad un intervento chirurgico è necessario acquisire, separatamente e con le stesse modalità, utilizzate per il trattamento sanitario, il suo consenso informato anche per l' anestesia, prevista per lui, tenendo conto sia delle sue condizioni di salute sia il danno prodotto dallo stress per            l' intervento  chirurgico".

L' acquisizione del consenso informato per l' anestesia compete ovviamente a un anestesista dell' Istituto di Anestesia e Rianimazione del Policlinico universitario o del  Servizio di Anestesia e Rianimazione dell' ospedale o della casa di cura privata, in cui il malato è ricoverato. Quando è possibile, il malato può scegliere di essere operato in anestesia generale o in anestesia periferica. Se il malato sceglie                  l' anestesia periferica, può anche optare per una contemporanea sedazione.

Dopo aver visitato il malato, aver preso visione delle indagini strumentali e di laboratorio effettuate, aver tenuto conto delle altre malattie, dalle quali egli è eventualmente affetto, ed aver valutato le conseguenze dello stress, che gli procurerà l' intervento chirurgico,         l' anestesista può anche comunicare al malato ed annotare sulla cartella anestesiologica la classe del rischio per l' anestesia prevista per lui.

Per quanto riguarda questo rischio l' anestesista farà riferimento alla classificazione consigliata dall' Associazione degli Anestesisti Americani (A.S.A. ), ed accettata in tutto il mondo da 50 anni.

Questa classificazione prevede cinque classi di rischio ingravescenti e ad ogni classe si aggiunge una "E"- che significa "emergenza"- quando             l' intervento chirurgico,  al quale il malato sarà sottoposto, è urgente e manca il tempo per la completa valutazione del suo stato di salute e per la correzione delle anomalie funzionali eventualmente rilevate.

 

 

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Quinta domanda: Quali sono le caratteristiche del consenso informato acquisito dal malato perché possa essere valido?

 

Risposta:

E' innanzitutto ovvio che, per poter dare il consenso al trattamento sanitario previsto per lui, il malato debba avere la capacità di intendere  e di volere. Se egli non ha questa capacità, il consenso deve essere espresso dal suo "rappresentante legale" o, qualora sia stato nominato, dall' "amministratore di sostegno". Questa è una nuova figura giuridica prevista dalla legge n.6 del 2004, con la quale sono stati modificati gli articoli  388, 414, 417, 418, 424, 427 e 429 del Codice civile.

Per quanto riguarda le caratteristiche che il consenso informato deve avere per essere considerato valido, in una sentenza emessa dal Tribunale di Venezia il 4 ottobre 2004, è stato affermato che, perché sia valido, il consenso informato deve essere personale, consapevole, esplicito e specifico e deve essere stato espresso per iscritto.  Il medico curante che lo ha acquisito non deve avere effettuata l'informazione del malato con la tendenza ad indirizzarne la volontà nella direzione che egli preferisce.

"Consenso personale" significa che esso deve essere sempre espresso dal malato, che ha la capacità di intendere e di volere, e non può essere espresso né da un suo familiare né da una persona da lui delegata;

"Consenso consapevole" significa che esso è stato espresso da un malato il quale ha ricevuto dal suo medico curante un' informazione chiara ed esaustiva della sua malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura;

"Consenso esplicito" significa che il malato lo ha chiaramente espresso per il trattamento sanitario, che gli è stato spiegato;

"Consenso specifico"significa che esso è stato espresso dal malato per il trattamento sanitario che gli è stato proposto.

Il consenso può essere revocato in qualsiasi momento dal malato e non è valido se è stato concesso per l'elisione (=soppressione) di beni indispensabili come l' integrità fisica o addirittura la vita.

L' informazione effettuata dal medico curante deve essere completa, veritiera e compresa dal malato.

"Informazione completa e veritiera" significa che il medico curante ha detto al malato quanto egli doveva sapere della sua malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura, delle probabilità di successo, degli eventuali effetti collaterali, dei rischi prevedibili e           dell' eventuale esistenza di trattamenti sanitari alternativi.

"Informazione compresa dal malato" significa che, nel colloquio avuto con lui per l' acquisizione del consenso per il trattamento  previsto nel suo caso, il medico curante ha avuto la sensazione che il malato abbia compreso quanto gli è stato detto sia della sua malattia e sia del trattamento sanitario previsto per la sua cura.

Al riguardo è necessario segnalare che, con la sentenza n.6318/2000, la Corte di Cassazione ha sancito che "non basta informare il malato dei rischi tecnici, ai quali potrebbe andare incontro, perché egli deve essere informato anche della dotazione delle attrezzature e delle apparecchiature esistenti nella clinica universitaria, o nell' ospedale o nella casa di cura privata in cui sarà eseguito l' intervento chirurgico e del loro livello di efficienza, perché,  se ci fossero carenze, il malato possa rivolgersi ad una struttura sanitaria organizzata meglio.

Al riguardo non è superfluo ricordare che, con la sentenza n.4058/2005, la Corte di Cassazione ha deciso che, nei riguardi dei malati, le strutture sanitarie private hanno le stesse responsabilità delle strutture pubbliche. Queste responsabilità sono di natura contrattuale per quanto si riferisce ad un' organizzazione sufficiente ed efficiente sia per quanto riguarda le attrezzature e  le apparecchiature, sia per quanto attiene la disponibilità dei farmaci e il comportamento del personale medico, paramendico ed ausiliario.

Se il malato rifiuta il trattamento sanitario previsto per la sua malattia, sia in via prioritaria e sia in via alternativa, il medico curante deve annotare il rifiuto sul modulo del consenso informato e farlo sottoscrivere anche dal malato. E' consigliabile annotare il rifiuto anche sulla cartella clinica.

Il consenso informato non può essere formalizzato soltanto con la firma apposta dal malato su un modulo prestampato. Nella citata sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione, è anche scritto che "il medico curante deve sempre informare il malato sia dei benefici del trattamento sanitario che gli ha proposto e sia dei possibili rischi intrinsecamente annessi".

Quando il malato è affetto da un tumore maligno o da una grave malattia ematologica (leucemia acuta e cronica, linfoma, mieloma)         l' informazione e la richiesta del consenso per il trattamento sanitario previsto per lui debbono essere fatte dal medico curante con molto garbo e con particolare impegno. Il malato deve essere informato anche dell' eventuale miglioramento della prognosi della malattia, dalla quale è affetto, e del costante aumento delle guarigioni definitive.

E' preferibile che il medico curante parli prima con il malato e poi con i suoi familiari, che spesso sono più emotivi di lui, mettendo bene in evidenza che, se nel suo caso il trattamento sanitario è costituito da un protocollo, questo può comprendere anche varie tappe (intervento chirurgico, trattamento chemioterapico- che talvolta viene effettuato anche prima dell' intervento chirurgico-,  una eventuale terapia radiante- attualmente eseguita con apparecchiature molto sofisticate, che consentono di concentrare le radiazioni soltanto sui tessuti neoplastici, e controlli  periodici per alcuni anni).

Per quanto riguarda i protocolli terapeutici non è superfluo ricordare che, una volta scelti, essi debbono essere effettuati scrupolosamente e che, se dovesse essere necessario modificarli, bisogna annotarne i motivi sul modulo del consenso informato e sulla cartella clinica e far sottoscrivere la decisione presa anche dai malati (v. art. 7 della legge n.40 del 2004).

Non hanno invece la stessa importanza e lo stesso valore dei protocolli terapeutici gli "algoritmi", noti anche come "linee guida", che sono soltanto dei consigli preparati per i medici dalle Società scientifiche delle varie specialità mediche e chirurgiche.

 

 

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Sesta domanda: Come si acquisisce il consenso informato dai malati minorenni?

Risposta:

Per i malati minorenni il consenso per il trattamento sanitario previsto per le loro malattie deve essere espresso da entrambi i genitori (v. art. 316 del Codice civile) . Se i genitori hanno perduto la potestà genitoriale, il consenso informato deve essere espresso dal "rappresentate legale" del minore.

Da parecchi anni nelle Unità operative (U.O.) di pediatria e delle specialità chirurgiche esistenti negli ospedali pediatrici, il consenso informato viene acquisito anche dai minori malati. Ciò è stato reso possibile dalla consapevolezza raggiunta dai ragazzi di una certa età.

Anche quando i minori malati hanno manifestato direttamente al loro medico curante il consenso per il trattamento sanitario previsto per le loro malattie, i medici curanti hanno sempre l' obbligo di acquisire il consenso anche da entrambi i genitori o dai rappresentanti legali dei minori.

Nei casi in cui, tra i due genitori, vi fossero contrasti su problemi di particolare importanza - come si verifica soprattutto quando i genitori sono separati o divorziati- ognuno di due genitori può ricorrere senza particolari formalità al giudice del Tribunale per i minori, indicando anche i provvedimenti che dovrebbero essere adottati per i loro figli . Se per il figlio malato vi è pericolo di pregiudizio, il padre può esprimere il suo consenso per provvedimenti urgenti indifferibili. Se c'è tempo per discutere, il giudice del Tribunale per i minori, sentiti i due genitori e il minore che abbia superato i 14 anni, può suggerire la determinazione che ritiene più utile per il minore malato e per l' unità della famiglia. Se il contrasto tra i due genitori permane, il giudice può attribuire il potere decisionale al genitore che ritiene più idoneo a curare gli interessi del figlio malato.

Per quanto attiene la competenza del magistrato, in caso di contrasto tra genitori separati o divorziati, negli ultimi anni la Corte di Cassazione ha emesso alcune sentenze mediante le quali, considerato che l'art. 316 del Codice civile è stato approvato quando nel nostro paese il matrimonio era ancora indissolubile e, nella fattispecie, l' annullamento del matrimonio era in itinere o era già stato pronunziato,  il magistrato del Tribunale per i minori, può decidere - ovviamente quando per la patologia sofferta dal minore non vi è carattere di urgenza- che la vertenza sia risolta dal giudice del Tribunale ordinario.

Per quanto riguarda l' espressione del consenso da parte dei minori malati, già da parecchi anni si ritiene che i ragazzi tra i 14 e i 18 anni - e in alcuni casi anche i ragazzi tra gli 8 e i 10 anni - debbano essere informati della loro malattia e possano esprimere il loro consenso per il trattamento sanitario previsto per loro.

Il diritto alla parola dei minorenni per l' espressione del consenso informato per il trattamento sanitario previsto per la loro malattia, è stato riconosciuto anche nel disegno di legge per il testamento biologico.

 

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P.S. Quanto ho detto nella risposta a questa domanda dovrà essere riveduto e corretto se, per cercare di rivedere le spese degli uffici giudiziari, diventerà legge l'ipotesi della soppressione degli uffici della giustizia minorile, prevista dal disegno di legge in gestazione  nel Senato per la riforma del processo civile (v. alla pag. 5 de "Il Mattino" del 20 marzo u.s. la nota "giustizia negata per i minori", nella quale è compresa anche un' intervista della dottoressa Patrizia Esposito, presidente del Tribunale per i minori di Napoli, che ha motivato la sua contrarietà alla soppressione dei Tribunali per i minori).

 

 

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Settima domanda:

C'è una "corrente giuridica", la quale sostiene con insistenza che essendo la parola "consenso" un sostantivo e la parola "informato" un aggettivo, il consenso debba avere la supremazia sull' informazione. Si tratta di un parere giuridico da prendere in considerazione o di una querelle?

Risposta:

Caro Nello, ho deciso di non dire quel che penso della supremazia del sostantivo "consenso" sull' aggettivo "informato". Mi scuso con te e con le Amiche e gli Amici collegati, ma preferisco che a questa domanda risponda una personalità, quale certamente è il prof. Claudio Buccelli, attualmente Direttore del Dipartimento di Scienze biomediche avanzate dell' Università "Federico II" di Napoli e Presidente della Società Italiana di Medicina Legale. Il suo pensiero sull' argomento in questione è stato fedelmente riportato nelle pag. 11, 12 e 13 del n.8 /2010 del Bollettino dell' Ordine dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Napoli, dedicato all'  "Etica e bioetica, il ruolo del medico".

Vi leggo la conclusione, alla quale, a proposito dell' acquisizione dai malati del consenso informato sul trattamento sanitario previsto per le loro malattie, è pervenuto il prof. Buccelli:

"Il valore del consenso informato non può essere appiattito sul diritto del malato di esprimere - spesso anche in maniera sbrigativa- la propria volontà sul trattamento sanitario previsto per la malattia da lui sofferta, sorvolando sui profondi significati etici e deontologici che connotano la sua decisione come un punto di arrivo dopo proficui ed esaurienti colloqui non soltanto con il suo medico curante, ma anche con il personale paramedico della struttura sanitaria, nella quale è ricoverato."

Non vi è quindi dubbio che il malato debba esprimere il suo consenso per il trattamento sanitario, che gli è stato proposto dal suo medico curante, soltanto dopo un' adeguata informazione sulla sua malattia e sul trattamento sanitario previsto per la sua cura. Soltanto a queste condizioni il consenso rappresenta per il malato una tutela della sua dignità, alla quale è stato fatto riferimento anche nella sentenza n.7237, emessa dalla Corte di Cassazione il 30 marzo 2011 contro gli eventuali abusi e soprusi clinici (v. al riguardo quanto può accadere nella sperimentazione dei nuovi farmaci sull' uomo).

A conclusione di questa intervista ritengo che non sia superfluo ricordare che nella legge n. 833 del 1978, con la quale nel nostro paese è stato istituito il Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.), è stato fatto obbligo ai medici dipendenti del suddetto Servizio di acquisire dai malati il consenso informato per il trattamento sanitario previsto per la cura delle loro malattie.

Quest'obbligo è stato sempre ribadito anche in tutte le edizioni del "Codice di deontologia medica", approvate dalla Federazione degli  Ordine dei Medici Chirurghi (FNOMCeO) dopo il 1978. Questo codice è un "corpus di regole per l'autodisciplina della professione medica", che viene approvato dall' organo deliberante della FNOMCeO.

L' ultima edizione del Codice in questione è stata approvata dalla FNOMCeO il 18 luglio 2014 e, nella stessa, è stato dedicato   all'                " Informazione e comunicazione: consenso e dissenso" tutto il Titolo IV del Codice, che va dall' art. 35 all' art. 39 del Codice e si occupa anche delle "dichiarazioni anticipate sul trattamento sanitario" e                    dell' "assistenza del paziente con prognosi infausta o con una compromissione definitiva del suo stato di coscienza".

Ho già detto che il consenso informato è un atto medico di elevato valore etico. Perciò concludo la mia risposta all' ultima domanda che mi è stata fatta, esortando i colleghi chirurghi e medici, soprattutto quelli che sono dirigenti di 2° livello, a non rinunziare ad un "contatto comunicativo" con i malati che si sono affidati alle loro cure . Questo contatto gioverà molto ai malati dal punto di vista psicologico e i medici saranno gratificati con il riconoscimento della loro esemplare statura morale.

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Gentili Amiche e cari Amici, vi chiedo scusa per aver scelto un argomento molto complesso per questa prima intervista online del e-Club e di essere stato, pertanto, costretto a tediarvi con una lunga "chiacchierata".            Vi comunico che rimango a vostra disposizione per eventuali chiarimenti e vi saluto cordialmente.

Napoli, 15 marzo 2017                                                 

 Girolamo Gagliardi

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Al termine dell'intervista mi sono state fatte due domande da consoci che hanno partecipato alla riunione online.

L' amico Marcello Martinez mi ha chiesto quali sono le malattie previste per la classificazione del rischio per l'anestesia.

Trascrivo qui di seguito un riassunto della mia risposta:

Per la classificazione del rischio per l' anestesia bisogna tenere conto anche del danno che il malato avrà dallo stress procuratogli dall'intervento chirurgico previsto per lui.

Il rischio per l' anestesia è di prima classe se l'intervento chirurgico non è stressante (come ad esempio è l' intervento per un' ernia inguinale) e il malato non ha altre malattie.

Il rischio è di seconda classe se il malato, oltre alla malattia per la quale sarà sottoposto all' intervento chirurgico previsto per lui, è affetto da una bronchite cronica o da una obesità modesta o da diabete controllato o ha gli esiti di un infarto del miocardio di vecchia data o  una ipertensione arteriosa moderata.

Il rischio è di terza classe se il malato è affetto da una cardiopatia con crisi di angina.

Il rischio è di quarta classe se il malato è affetto da un'insufficienza respiratoria o renale o epatica o endocrina avanzate.

Il rischio è di quinta classe se il malato sarà sottoposto ad un intervento chirurgico come ultimo tentativo per evitargli la morte (come ad esempio accade per la rottura di un aneurisma dell' aorta addominale con un grave shock emorragico).

 

L' amico Stefano D' Ammassa, dopo aver premesso che la Costituzione della nostra Repubblica è andata in vigore il 1 gennaio 1948 , mi ha chiesto per quale motivo in Italia si è cominciato a parlare del consenso informato soltanto all'inizio degli anni '80.

Questo è il riassunto della mia risposta:

Fino agli inizi degli anni '80 in Italia il rapporto tra il malato e il suo medico curante è rimasto ancorato alla fiducia riposta dal malato nella professionalità e nell' onestà del suo medico curante.

Nel nostro paese si è cominciato  a parlare del consenso informato soltanto agli inizi degli anni '80, perché in quegli anni i media si occuparono della vicenda giudiziaria di un noto chirurgo, che fu rinviato a giudizio e, in Tribunale, fu condannato a 7 anni e 6 mesi di carcere per "omicidio preterintenzionale ai sensi dell'art. 584 del Codice penale" per aver operato di asportazione del sigma e del retto per via                    addomino-perineale una signora ultraottantenne, alla quale aveva comunicato, in presenza dei familiari, che le avrebbe asportato per via endoscopica un "polipo del retto".

Nel post-operatorio vi furono delle complicanze e la signora morì alcuni giorni dopo l' intervento chirurgico.

Dalla ricostruzione dei fatti emerse che, nella sala operatoria, il chirurgo in parola non aveva nemmeno tentato l' asportazione per via endoscopica del "polipo del retto" ed aveva, invece, proceduto direttamente               all' asportazione del sigma e del retto per via addomino-perineale secondo la metodica di Miles.

La sentenza del Tribunale fu confermata con le stesse motivazioni anche in Corte d' Appello. Ovviamente il chirurgo fece ricorso alla Corte di Cassazione e, verosimilmente informato prima dell' ultima udienza della competente Sezione penale della Suprema Corte, della molto probabile conferma della sua condanna, il chirurgo in parola, concluse la sua vicenda giudiziaria con un affrettato trasferimento in un paese del Sudamerica, con il quale l' Italia non aveva stipulato il trattato per               l' estradizione dei cittadini dei due paesi condannati a pene detentive.

 

Dopo la conclusione del procedimento penale in questione, nei policlinici universitari, negli ospedali del S.S.N. e nelle case di cura private si cominciò a parlare del consenso informato e dell' obbligo della sua acquisizione da parte dei medici curanti. Le Società scientifiche di tutte le specialità mediche e chirurgiche affidarono a commissioni ristrette di soci il compito di predisporre moduli stampati per l' acquisizione del consenso informato dai malati. Si ritenne, infatti, che l' acquisizione scritta del consenso avesse a tutti gli effetti un valore liberatorio soprattutto per i chirurghi.

 

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Napoli, aprile 2017 

Girolamo Gagliardi

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Rotary e-Club Italy South 2100

 

 

 

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IL CONSENSO INFORMATO

 

Intervista online fatta al socio onorario Girolamo Gagliardi

 

 

 

 

 

Napoli 15 marzo 2017

Introduzione

Alle ore 19,00 del 15 marzo u.s. - cosi come era stato comunicato ai soci dell' e-Club - il past- president Giovanni Scognamiglio ha puntualmente dato inizio alla riunione online, indetta per l' intervista del socio onorario

Girolamo Gagliardi su "il consenso informato".

Il past - president ha innanzitutto inviato un cordiale saluto alle Amiche e agli Amici collegati, ai quali ha confermato che, con l' intervista in programma, il Consiglio Direttivo dell' e-Club intendeva sperimentare se le interviste online su argomenti di particolare interesse e/o di attualità potessero trovare, presso i soci dell' e-Club, lo stesso gradimento, che hanno trovato e trovano presso i soci dei Rotary Club tradizionali le conferenze programmate per le riunioni settimanali .

Per quanto riguardava la scelta de "il consenso informato" come argomento della prima intervista, il past- president Giovanni Scognamiglio ha fatto rilevare che "il consenso informato" è un argomento che non interessa soltanto i medici italiani, ma interessa tutti i cittadini italiani ed anche gli stranieri, che risiedono nel nostro paese, perché tutti possono aver bisogno di un trattamento sanitario.

Il past- president ha concluso la sua introduzione ricordando ai soci collegati che il socio onorario Girolamo Gagliardi è primario emerito di Anestesia e Rianimazione dell' Ospedale dei Pellegrini di Napoli, è stato per 16 anni consecutivi il presidente nazionale dell' Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani (l' A.A.R.O.I., che è il sindacato degli anestesisti rianimatori ospedalieri italiani) ed è rotariano da 40 anni, è stato presidente del Rotary Club Napoli Nord-Est nell' anno 1992-93 e, per parecchi anni, ha assolto nel nostro Distretto 2100 importanti incarichi,  per i quali gli sono state conferite sette  "Paul Harris fellow" (2 pin).

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Appena il past- president Scognamiglio ha finito la sua introduzione, il consocio Nello Del Gatto mi ha subito fatto la prima domanda: Come può essere definito il consenso informato?

Risposta:

Caro Nello, ti chiedo di scusarmi se non rispondo subito alla tua interessante domanda, ma ritengo di dover iniziare la mia intervista inviando un cordiale saluto alle Amiche e agli Amici, che sono collegati con noi e partecipano a questa riunione online.

Dopo questo piacevole adempimento, posso rispondere alla tua domanda:

Riferendomi a quanto ho appreso leggendo, con i relativi commenti, sia gli articoli della Costituzione della nostra Repubblica, dai quali deriva il consenso informato, sia l' interessante giurisprudenza su questo argomento, ricavata dalle sentenze emesse dalle Sezioni penali e civili e dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione ed anche da alcuni Tribunali, ritengo che il consenso informato possa essere definito: "l'accettazione consapevole, da parte del malato, del trattamento sanitario, previsto per la cura della sua malattia dal medico curante, il quale gli ha dato, in maniera comprensibile ed esaustiva, le notizie relative alla sua malattia, e lo ha informato anche del trattamento sanitario previsto per lui, dei relativi benefici, degli eventuali effetti collaterali, dei rischi prevedibili e, quando vi sono, anche dei trattamenti sanitari alternativi" (v. la sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione).

Da questa definizione si può agevolmente dedurre che i malati hanno il diritto di essere informati della loro malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura.

E' conseguentemente ovvio che il medico curante non può iniziare un trattamento sanitario senza aver prima ottenuto dal malato un consenso consapevole.

Di questo consenso il medico curante può fare a meno soltanto se vi è uno "stato di emergenza", ovverosia se il malato è in pericolo di vita ed è pertanto necessario procedere al trattamento sanitario previsto per lui senza perdere tempo ( v. art. 54 del Codice penale).

 

 

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Seconda domanda: Quali sono gli articoli della Costituzione della nostra Repubblica, dai quali deriva l' obbligo dei medici curanti di acquisire il consenso informato dai malati, che debbono essere sottoposti ad un trattamento sanitario?

Risposta:

L' obbligo dei medici curanti di acquisire il consenso informato dai malati che debbono essere sottoposti ad un trattamento sanitario -che può essere un intervento chirurgico o la somministrazione di farmaci- deriva dal 2° comma dell' art. 32 della nostra Costituzione, che recita testualmente: "Nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana". Questo rispetto è previsto dall' art. 2 della Costituzione, che recita: "La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell' uomo" ed è confermato dal 1° comma del successivo art. 13 che recita:"La libertà personale è inviolabile".

Al riguardo è significativo ed emblematico che "la libertà personale" apra la prima parte della nostra Costituzione, dedicata ai "diritti ed ai doveri dei cittadini".

A questo punto non è superfluo segnalare che, anche nel disegno di legge sul "testamento biologico",  è stato ribadito il concetto che nessun trattamento sanitario può essere attivato,prescindendo dall'espressione del consenso informato da parte del malato.

 

 

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P.S. Giovanni Vezza ha giustamente definito "consenso informato anticipato" il testamento biologico. E' pertanto inqualificabile il comportamento, che, dopo l' approvazione del relativo disegno di legge nell' aula di Palazzo Madama nella seduta del 26 marzo 2009, in un testo, ricavato dall'unificazione delle varie proposte di legge presentate su questo argomento, e, dopo l' approvazione con modifiche nell' aula di Montecitorio nella seduta del 12 luglio 2011, il disegno di legge in parola sia stato messo nel dimenticatoio e, per la mancanza del numero legale dei Deputati presenti, sia fallito anche il tentativo di riprenderne il discorso nella seduta del 13 aprile u. s..

Dopo queste notizie è impossibile prevedere quando il disegno di legge sul testamento biologico sarà definitivamente approvato. Anche perché sarà molto difficile trovare, per il disegno di legge, una stesura, sulla quale possano convergere i voti delle attuali maggioranze della Camera dei Deputati e del Senato e non sia poi necessario aspettare che, su alcuni punti, si debba poi attendere il pronunziamento dei magistrati.

 

 

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Tra i diritti inviolabili vi è ovviamente il diritto alla salute, che è stato definito "fondamentale" dalla Corte Costituzionale con la sentenza n. 575 del 2016.

"La nostra Costituzione garantisce il rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, ovverosia di quei diritti connaturati alla persona, che preesistono all'ordinamento giuridico e consentono  all' individuo di esplicare liberamente la propria personalità. Considerata la loro natura di diritti originari e inviolabili (cioè intangibili e non comprimibili nemmeno dal legislatore, sia ordinario che costituzionale) , essi costituiscono un patrimonio di ogni uomo. Peraltro la nostra Costituzione riconosce quasi tutti questi diritti non soltanto ai cittadini italiani, ma anche a coloro che risiedono in Italia (v. il capitolo "La tutela della persona: rapporti civili" della Editio minor "La Costituzione applicata" del Gruppo Editoriale "Esselibri Simone").

 

 

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Dopo questa digressione si può passare alla Terza domanda: Perché già da parecchi anni possiamo parlare di una giurisprudenza del consenso informato?

Risposta:

La giurisprudenza relativa al consenso informato esiste da parecchi anni, perché i magistrati, - soprattutto quelli della Corte di Cassazione-, nelle sentenze emesse a conclusione dei procedimenti penali e civili, nei quali si è discusso anche del consenso informato, hanno sempre aggiunto interessanti tasselli alla costruzione di un mosaico giurisprudenziale su questo argomento, che non interessa soltanto i medici, ma tutti i cittadini italiani e gli stranieri che risiedono in Italia.

Con la sentenza n. 2437, emessa nel 2009 dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione, è stato riconosciuto che il consenso informato è un principio fondamentale per la tutela della salute e che dal rispetto di questo principio da parte dei medici curanti, deriva la liceità dei trattamenti sanitari previsti per i malati. Perciò è da ritenere illecita la condotta di quei medici curanti, che effettuano un trattamento sanitario senza aver acquisito il consenso consapevole dal malato, prescindendo dall' esito fausto o infausto del trattamento.

L' acquisizione del consenso informato non deve, pertanto, essere considerata dai medici curanti un adempimento burocratico puramente formale, perché essa ha tutti i crismi di un atto medico.

Non ha, invece, nessun valore il cosiddetto "consenso presunto", al quale spesso ricorrono i medici curanti quando, pur sapendo che il malato non aveva mai espresso esplicitamente il suo consenso al trattamento sanitario previsto per la cura della sua malattia, sostengono che il malato, se fosse stato  interpellato, avrebbe certamente dato il suo consenso.

Questi problemi interessano particolarmente i chirurghi, che, in alcuni casi, per il trattamento della malattia sofferta dal malato hanno bisogno di riservarsi la scelta della metodica chirurgica da mettere in atto quando l' intervento è già iniziato, perché soltanto allora è possibile fare il punto della situazione e scegliere la metodica più indicata per quel caso. In queste circostanze i chirurghi debbono ottenere dai malati un ampio mandato, che riservi ad essi la decisione definitiva.

 

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Quarta domanda:

Poiché tutti gli interventi chirurgici si svolgono in anestesia generale o periferica, è necessario chiedere al malato anche il consenso per la metodica anestesiologica prevista per lui?

Risposta:

In Italia i Servizi ospedalieri di Anestesia furono istituiti con la legge n. 653 del 9 agosto 1954 e, quando i loro organici cominciarono ad essere coperti, nelle sale operatorie, per il buon esito degli interventi chirurgici, gli anestesisti e i chirurghi avviarono una collaborazione, ma le rispettive competenze, i loro doveri e le loro responsabilità rimasero fin da allora ben distinti.

Per quanto riguarda il consenso informato del malato per la metodica anestesiologica prevista per lui, con la citata sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione, è stato stabilito che, "quando il malato deve essere sottoposto ad un intervento chirurgico è necessario acquisire, separatamente e con le stesse modalità, utilizzate per il trattamento sanitario, il suo consenso informato anche per l' anestesia, prevista per lui, tenendo conto sia delle sue condizioni di salute sia il danno prodotto dallo stress per            l' intervento  chirurgico".

L' acquisizione del consenso informato per l' anestesia compete ovviamente a un anestesista dell' Istituto di Anestesia e Rianimazione del Policlinico universitario o del  Servizio di Anestesia e Rianimazione dell' ospedale o della casa di cura privata, in cui il malato è ricoverato. Quando è possibile, il malato può scegliere di essere operato in anestesia generale o in anestesia periferica. Se il malato sceglie                  l' anestesia periferica, può anche optare per una contemporanea sedazione.

Dopo aver visitato il malato, aver preso visione delle indagini strumentali e di laboratorio effettuate, aver tenuto conto delle altre malattie, dalle quali egli è eventualmente affetto, ed aver valutato le conseguenze dello stress, che gli procurerà l' intervento chirurgico,         l' anestesista può anche comunicare al malato ed annotare sulla cartella anestesiologica la classe del rischio per l' anestesia prevista per lui.

Per quanto riguarda questo rischio l' anestesista farà riferimento alla classificazione consigliata dall' Associazione degli Anestesisti Americani (A.S.A. ), ed accettata in tutto il mondo da 50 anni.

Questa classificazione prevede cinque classi di rischio ingravescenti e ad ogni classe si aggiunge una "E"- che significa "emergenza"- quando             l' intervento chirurgico,  al quale il malato sarà sottoposto, è urgente e manca il tempo per la completa valutazione del suo stato di salute e per la correzione delle anomalie funzionali eventualmente rilevate.

 

 

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Quinta domanda: Quali sono le caratteristiche del consenso informato acquisito dal malato perché possa essere valido?

 

Risposta:

E' innanzitutto ovvio che, per poter dare il consenso al trattamento sanitario previsto per lui, il malato debba avere la capacità di intendere  e di volere. Se egli non ha questa capacità, il consenso deve essere espresso dal suo "rappresentante legale" o, qualora sia stato nominato, dall' "amministratore di sostegno". Questa è una nuova figura giuridica prevista dalla legge n.6 del 2004, con la quale sono stati modificati gli articoli  388, 414, 417, 418, 424, 427 e 429 del Codice civile.

Per quanto riguarda le caratteristiche che il consenso informato deve avere per essere considerato valido, in una sentenza emessa dal Tribunale di Venezia il 4 ottobre 2004, è stato affermato che, perché sia valido, il consenso informato deve essere personale, consapevole, esplicito e specifico e deve essere stato espresso per iscritto.  Il medico curante che lo ha acquisito non deve avere effettuata l'informazione del malato con la tendenza ad indirizzarne la volontà nella direzione che egli preferisce.

"Consenso personale" significa che esso deve essere sempre espresso dal malato, che ha la capacità di intendere e di volere, e non può essere espresso né da un suo familiare né da una persona da lui delegata;

"Consenso consapevole" significa che esso è stato espresso da un malato il quale ha ricevuto dal suo medico curante un' informazione chiara ed esaustiva della sua malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura;

"Consenso esplicito" significa che il malato lo ha chiaramente espresso per il trattamento sanitario, che gli è stato spiegato;

"Consenso specifico"significa che esso è stato espresso dal malato per il trattamento sanitario che gli è stato proposto.

Il consenso può essere revocato in qualsiasi momento dal malato e non è valido se è stato concesso per l'elisione (=soppressione) di beni indispensabili come l' integrità fisica o addirittura la vita.

L' informazione effettuata dal medico curante deve essere completa, veritiera e compresa dal malato.

"Informazione completa e veritiera" significa che il medico curante ha detto al malato quanto egli doveva sapere della sua malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura, delle probabilità di successo, degli eventuali effetti collaterali, dei rischi prevedibili e           dell' eventuale esistenza di trattamenti sanitari alternativi.

"Informazione compresa dal malato" significa che, nel colloquio avuto con lui per l' acquisizione del consenso per il trattamento  previsto nel suo caso, il medico curante ha avuto la sensazione che il malato abbia compreso quanto gli è stato detto sia della sua malattia e sia del trattamento sanitario previsto per la sua cura.

Al riguardo è necessario segnalare che, con la sentenza n.6318/2000, la Corte di Cassazione ha sancito che "non basta informare il malato dei rischi tecnici, ai quali potrebbe andare incontro, perché egli deve essere informato anche della dotazione delle attrezzature e delle apparecchiature esistenti nella clinica universitaria, o nell' ospedale o nella casa di cura privata in cui sarà eseguito l' intervento chirurgico e del loro livello di efficienza, perché,  se ci fossero carenze, il malato possa rivolgersi ad una struttura sanitaria organizzata meglio.

Al riguardo non è superfluo ricordare che, con la sentenza n.4058/2005, la Corte di Cassazione ha deciso che, nei riguardi dei malati, le strutture sanitarie private hanno le stesse responsabilità delle strutture pubbliche. Queste responsabilità sono di natura contrattuale per quanto si riferisce ad un' organizzazione sufficiente ed efficiente sia per quanto riguarda le attrezzature e  le apparecchiature, sia per quanto attiene la disponibilità dei farmaci e il comportamento del personale medico, paramendico ed ausiliario.

Se il malato rifiuta il trattamento sanitario previsto per la sua malattia, sia in via prioritaria e sia in via alternativa, il medico curante deve annotare il rifiuto sul modulo del consenso informato e farlo sottoscrivere anche dal malato. E' consigliabile annotare il rifiuto anche sulla cartella clinica.

Il consenso informato non può essere formalizzato soltanto con la firma apposta dal malato su un modulo prestampato. Nella citata sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione, è anche scritto che "il medico curante deve sempre informare il malato sia dei benefici del trattamento sanitario che gli ha proposto e sia dei possibili rischi intrinsecamente annessi".

Quando il malato è affetto da un tumore maligno o da una grave malattia ematologica (leucemia acuta e cronica, linfoma, mieloma)         l' informazione e la richiesta del consenso per il trattamento sanitario previsto per lui debbono essere fatte dal medico curante con molto garbo e con particolare impegno. Il malato deve essere informato anche dell' eventuale miglioramento della prognosi della malattia, dalla quale è affetto, e del costante aumento delle guarigioni definitive.

E' preferibile che il medico curante parli prima con il malato e poi con i suoi familiari, che spesso sono più emotivi di lui, mettendo bene in evidenza che, se nel suo caso il trattamento sanitario è costituito da un protocollo, questo può comprendere anche varie tappe (intervento chirurgico, trattamento chemioterapico- che talvolta viene effettuato anche prima dell' intervento chirurgico-,  una eventuale terapia radiante- attualmente eseguita con apparecchiature molto sofisticate, che consentono di concentrare le radiazioni soltanto sui tessuti neoplastici, e controlli  periodici per alcuni anni).

Per quanto riguarda i protocolli terapeutici non è superfluo ricordare che, una volta scelti, essi debbono essere effettuati scrupolosamente e che, se dovesse essere necessario modificarli, bisogna annotarne i motivi sul modulo del consenso informato e sulla cartella clinica e far sottoscrivere la decisione presa anche dai malati (v. art. 7 della legge n.40 del 2004).

Non hanno invece la stessa importanza e lo stesso valore dei protocolli terapeutici gli "algoritmi", noti anche come "linee guida", che sono soltanto dei consigli preparati per i medici dalle Società scientifiche delle varie specialità mediche e chirurgiche.

 

 

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Sesta domanda: Come si acquisisce il consenso informato dai malati minorenni?

Risposta:

Per i malati minorenni il consenso per il trattamento sanitario previsto per le loro malattie deve essere espresso da entrambi i genitori (v. art. 316 del Codice civile) . Se i genitori hanno perduto la potestà genitoriale, il consenso informato deve essere espresso dal "rappresentate legale" del minore.

Da parecchi anni nelle Unità operative (U.O.) di pediatria e delle specialità chirurgiche esistenti negli ospedali pediatrici, il consenso informato viene acquisito anche dai minori malati. Ciò è stato reso possibile dalla consapevolezza raggiunta dai ragazzi di una certa età.

Anche quando i minori malati hanno manifestato direttamente al loro medico curante il consenso per il trattamento sanitario previsto per le loro malattie, i medici curanti hanno sempre l' obbligo di acquisire il consenso anche da entrambi i genitori o dai rappresentanti legali dei minori.

Nei casi in cui, tra i due genitori, vi fossero contrasti su problemi di particolare importanza - come si verifica soprattutto quando i genitori sono separati o divorziati- ognuno di due genitori può ricorrere senza particolari formalità al giudice del Tribunale per i minori, indicando anche i provvedimenti che dovrebbero essere adottati per i loro figli . Se per il figlio malato vi è pericolo di pregiudizio, il padre può esprimere il suo consenso per provvedimenti urgenti indifferibili. Se c'è tempo per discutere, il giudice del Tribunale per i minori, sentiti i due genitori e il minore che abbia superato i 14 anni, può suggerire la determinazione che ritiene più utile per il minore malato e per l' unità della famiglia. Se il contrasto tra i due genitori permane, il giudice può attribuire il potere decisionale al genitore che ritiene più idoneo a curare gli interessi del figlio malato.

Per quanto attiene la competenza del magistrato, in caso di contrasto tra genitori separati o divorziati, negli ultimi anni la Corte di Cassazione ha emesso alcune sentenze mediante le quali, considerato che l'art. 316 del Codice civile è stato approvato quando nel nostro paese il matrimonio era ancora indissolubile e, nella fattispecie, l' annullamento del matrimonio era in itinere o era già stato pronunziato,  il magistrato del Tribunale per i minori, può decidere - ovviamente quando per la patologia sofferta dal minore non vi è carattere di urgenza- che la vertenza sia risolta dal giudice del Tribunale ordinario.

Per quanto riguarda l' espressione del consenso da parte dei minori malati, già da parecchi anni si ritiene che i ragazzi tra i 14 e i 18 anni - e in alcuni casi anche i ragazzi tra gli 8 e i 10 anni - debbano essere informati della loro malattia e possano esprimere il loro consenso per il trattamento sanitario previsto per loro.

Il diritto alla parola dei minorenni per l' espressione del consenso informato per il trattamento sanitario previsto per la loro malattia, è stato riconosciuto anche nel disegno di legge per il testamento biologico.

 

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P.S. Quanto ho detto nella risposta a questa domanda dovrà essere riveduto e corretto se, per cercare di rivedere le spese degli uffici giudiziari, diventerà legge l'ipotesi della soppressione degli uffici della giustizia minorile, prevista dal disegno di legge in gestazione  nel Senato per la riforma del processo civile (v. alla pag. 5 de "Il Mattino" del 20 marzo u.s. la nota "giustizia negata per i minori", nella quale è compresa anche un' intervista della dottoressa Patrizia Esposito, presidente del Tribunale per i minori di Napoli, che ha motivato la sua contrarietà alla soppressione dei Tribunali per i minori).

 

 

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Settima domanda:

C'è una "corrente giuridica", la quale sostiene con insistenza che essendo la parola "consenso" un sostantivo e la parola "informato" un aggettivo, il consenso debba avere la supremazia sull' informazione. Si tratta di un parere giuridico da prendere in considerazione o di una querelle?

Risposta:

Caro Nello, ho deciso di non dire quel che penso della supremazia del sostantivo "consenso" sull' aggettivo "informato". Mi scuso con te e con le Amiche e gli Amici collegati, ma preferisco che a questa domanda risponda una personalità, quale certamente è il prof. Claudio Buccelli, attualmente Direttore del Dipartimento di Scienze biomediche avanzate dell' Università "Federico II" di Napoli e Presidente della Società Italiana di Medicina Legale. Il suo pensiero sull' argomento in questione è stato fedelmente riportato nelle pag. 11, 12 e 13 del n.8 /2010 del Bollettino dell' Ordine dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Napoli, dedicato all'  "Etica e bioetica, il ruolo del medico".

Vi leggo la conclusione, alla quale, a proposito dell' acquisizione dai malati del consenso informato sul trattamento sanitario previsto per le loro malattie, è pervenuto il prof. Buccelli:

"Il valore del consenso informato non può essere appiattito sul diritto del malato di esprimere - spesso anche in maniera sbrigativa- la propria volontà sul trattamento sanitario previsto per la malattia da lui sofferta, sorvolando sui profondi significati etici e deontologici che connotano la sua decisione come un punto di arrivo dopo proficui ed esaurienti colloqui non soltanto con il suo medico curante, ma anche con il personale paramedico della struttura sanitaria, nella quale è ricoverato."

Non vi è quindi dubbio che il malato debba esprimere il suo consenso per il trattamento sanitario, che gli è stato proposto dal suo medico curante, soltanto dopo un' adeguata informazione sulla sua malattia e sul trattamento sanitario previsto per la sua cura. Soltanto a queste condizioni il consenso rappresenta per il malato una tutela della sua dignità, alla quale è stato fatto riferimento anche nella sentenza n.7237, emessa dalla Corte di Cassazione il 30 marzo 2011 contro gli eventuali abusi e soprusi clinici (v. al riguardo quanto può accadere nella sperimentazione dei nuovi farmaci sull' uomo).

A conclusione di questa intervista ritengo che non sia superfluo ricordare che nella legge n. 833 del 1978, con la quale nel nostro paese è stato istituito il Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.), è stato fatto obbligo ai medici dipendenti del suddetto Servizio di acquisire dai malati il consenso informato per il trattamento sanitario previsto per la cura delle loro malattie.

Quest'obbligo è stato sempre ribadito anche in tutte le edizioni del "Codice di deontologia medica", approvate dalla Federazione degli  Ordine dei Medici Chirurghi (FNOMCeO) dopo il 1978. Questo codice è un "corpus di regole per l'autodisciplina della professione medica", che viene approvato dall' organo deliberante della FNOMCeO.

L' ultima edizione del Codice in questione è stata approvata dalla FNOMCeO il 18 luglio 2014 e, nella stessa, è stato dedicato   all'                " Informazione e comunicazione: consenso e dissenso" tutto il Titolo IV del Codice, che va dall' art. 35 all' art. 39 del Codice e si occupa anche delle "dichiarazioni anticipate sul trattamento sanitario" e                    dell' "assistenza del paziente con prognosi infausta o con una compromissione definitiva del suo stato di coscienza".

Ho già detto che il consenso informato è un atto medico di elevato valore etico. Perciò concludo la mia risposta all' ultima domanda che mi è stata fatta, esortando i colleghi chirurghi e medici, soprattutto quelli che sono dirigenti di 2° livello, a non rinunziare ad un "contatto comunicativo" con i malati che si sono affidati alle loro cure . Questo contatto gioverà molto ai malati dal punto di vista psicologico e i medici saranno gratificati con il riconoscimento della loro esemplare statura morale.

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Gentili Amiche e cari Amici, vi chiedo scusa per aver scelto un argomento molto complesso per questa prima intervista online del e-Club e di essere stato, pertanto, costretto a tediarvi con una lunga "chiacchierata".            Vi comunico che rimango a vostra disposizione per eventuali chiarimenti e vi saluto cordialmente.

Napoli, 15 marzo 2017                                                 

 Girolamo Gagliardi

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Al termine dell'intervista mi sono state fatte due domande da consoci che hanno partecipato alla riunione online.

L' amico Marcello Martinez mi ha chiesto quali sono le malattie previste per la classificazione del rischio per l'anestesia.

Trascrivo qui di seguito un riassunto della mia risposta:

Per la classificazione del rischio per l' anestesia bisogna tenere conto anche del danno che il malato avrà dallo stress procuratogli dall'intervento chirurgico previsto per lui.

Il rischio per l' anestesia è di prima classe se l'intervento chirurgico non è stressante (come ad esempio è l' intervento per un' ernia inguinale) e il malato non ha altre malattie.

Il rischio è di seconda classe se il malato, oltre alla malattia per la quale sarà sottoposto all' intervento chirurgico previsto per lui, è affetto da una bronchite cronica o da una obesità modesta o da diabete controllato o ha gli esiti di un infarto del miocardio di vecchia data o  una ipertensione arteriosa moderata.

Il rischio è di terza classe se il malato è affetto da una cardiopatia con crisi di angina.

Il rischio è di quarta classe se il malato è affetto da un'insufficienza respiratoria o renale o epatica o endocrina avanzate.

Il rischio è di quinta classe se il malato sarà sottoposto ad un intervento chirurgico come ultimo tentativo per evitargli la morte (come ad esempio accade per la rottura di un aneurisma dell' aorta addominale con un grave shock emorragico).

 

L' amico Stefano D' Ammassa, dopo aver premesso che la Costituzione della nostra Repubblica è andata in vigore il 1 gennaio 1948 , mi ha chiesto per quale motivo in Italia si è cominciato a parlare del consenso informato soltanto all'inizio degli anni '80.

Questo è il riassunto della mia risposta:

Fino agli inizi degli anni '80 in Italia il rapporto tra il malato e il suo medico curante è rimasto ancorato alla fiducia riposta dal malato nella professionalità e nell' onestà del suo medico curante.

Nel nostro paese si è cominciato  a parlare del consenso informato soltanto agli inizi degli anni '80, perché in quegli anni i media si occuparono della vicenda giudiziaria di un noto chirurgo, che fu rinviato a giudizio e, in Tribunale, fu condannato a 7 anni e 6 mesi di carcere per "omicidio preterintenzionale ai sensi dell'art. 584 del Codice penale" per aver operato di asportazione del sigma e del retto per via                    addomino-perineale una signora ultraottantenne, alla quale aveva comunicato, in presenza dei familiari, che le avrebbe asportato per via endoscopica un "polipo del retto".

Nel post-operatorio vi furono delle complicanze e la signora morì alcuni giorni dopo l' intervento chirurgico.

Dalla ricostruzione dei fatti emerse che, nella sala operatoria, il chirurgo in parola non aveva nemmeno tentato l' asportazione per via endoscopica del "polipo del retto" ed aveva, invece, proceduto direttamente               all' asportazione del sigma e del retto per via addomino-perineale secondo la metodica di Miles.

La sentenza del Tribunale fu confermata con le stesse motivazioni anche in Corte d' Appello. Ovviamente il chirurgo fece ricorso alla Corte di Cassazione e, verosimilmente informato prima dell' ultima udienza della competente Sezione penale della Suprema Corte, della molto probabile conferma della sua condanna, il chirurgo in parola, concluse la sua vicenda giudiziaria con un affrettato trasferimento in un paese del Sudamerica, con il quale l' Italia non aveva stipulato il trattato per               l' estradizione dei cittadini dei due paesi condannati a pene detentive.

 

Dopo la conclusione del procedimento penale in questione, nei policlinici universitari, negli ospedali del S.S.N. e nelle case di cura private si cominciò a parlare del consenso informato e dell' obbligo della sua acquisizione da parte dei medici curanti. Le Società scientifiche di tutte le specialità mediche e chirurgiche affidarono a commissioni ristrette di soci il compito di predisporre moduli stampati per l' acquisizione del consenso informato dai malati. Si ritenne, infatti, che l' acquisizione scritta del consenso avesse a tutti gli effetti un valore liberatorio soprattutto per i chirurghi.

 

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Napoli, aprile 2017 

Girolamo Gagliardi

 

 

 

Rotary e-Club Italy South 2100

 

 

 

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IL CONSENSO INFORMATO

 

Intervista online fatta al socio onorario Girolamo Gagliardi

 

 

 

 

 

Napoli 15 marzo 2017

Introduzione

Alle ore 19,00 del 15 marzo u.s. - cosi come era stato comunicato ai soci dell' e-Club - il past- president Giovanni Scognamiglio ha puntualmente dato inizio alla riunione online, indetta per l' intervista del socio onorario

Girolamo Gagliardi su "il consenso informato".

Il past - president ha innanzitutto inviato un cordiale saluto alle Amiche e agli Amici collegati, ai quali ha confermato che, con l' intervista in programma, il Consiglio Direttivo dell' e-Club intendeva sperimentare se le interviste online su argomenti di particolare interesse e/o di attualità potessero trovare, presso i soci dell' e-Club, lo stesso gradimento, che hanno trovato e trovano presso i soci dei Rotary Club tradizionali le conferenze programmate per le riunioni settimanali .

Per quanto riguardava la scelta de "il consenso informato" come argomento della prima intervista, il past- president Giovanni Scognamiglio ha fatto rilevare che "il consenso informato" è un argomento che non interessa soltanto i medici italiani, ma interessa tutti i cittadini italiani ed anche gli stranieri, che risiedono nel nostro paese, perché tutti possono aver bisogno di un trattamento sanitario.

Il past- president ha concluso la sua introduzione ricordando ai soci collegati che il socio onorario Girolamo Gagliardi è primario emerito di Anestesia e Rianimazione dell' Ospedale dei Pellegrini di Napoli, è stato per 16 anni consecutivi il presidente nazionale dell' Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani (l' A.A.R.O.I., che è il sindacato degli anestesisti rianimatori ospedalieri italiani) ed è rotariano da 40 anni, è stato presidente del Rotary Club Napoli Nord-Est nell' anno 1992-93 e, per parecchi anni, ha assolto nel nostro Distretto 2100 importanti incarichi,  per i quali gli sono state conferite sette  "Paul Harris fellow" (2 pin).

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Appena il past- president Scognamiglio ha finito la sua introduzione, il consocio Nello Del Gatto mi ha subito fatto la prima domanda: Come può essere definito il consenso informato?

Risposta:

Caro Nello, ti chiedo di scusarmi se non rispondo subito alla tua interessante domanda, ma ritengo di dover iniziare la mia intervista inviando un cordiale saluto alle Amiche e agli Amici, che sono collegati con noi e partecipano a questa riunione online.

Dopo questo piacevole adempimento, posso rispondere alla tua domanda:

Riferendomi a quanto ho appreso leggendo, con i relativi commenti, sia gli articoli della Costituzione della nostra Repubblica, dai quali deriva il consenso informato, sia l' interessante giurisprudenza su questo argomento, ricavata dalle sentenze emesse dalle Sezioni penali e civili e dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione ed anche da alcuni Tribunali, ritengo che il consenso informato possa essere definito: "l'accettazione consapevole, da parte del malato, del trattamento sanitario, previsto per la cura della sua malattia dal medico curante, il quale gli ha dato, in maniera comprensibile ed esaustiva, le notizie relative alla sua malattia, e lo ha informato anche del trattamento sanitario previsto per lui, dei relativi benefici, degli eventuali effetti collaterali, dei rischi prevedibili e, quando vi sono, anche dei trattamenti sanitari alternativi" (v. la sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione).

Da questa definizione si può agevolmente dedurre che i malati hanno il diritto di essere informati della loro malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura.

E' conseguentemente ovvio che il medico curante non può iniziare un trattamento sanitario senza aver prima ottenuto dal malato un consenso consapevole.

Di questo consenso il medico curante può fare a meno soltanto se vi è uno "stato di emergenza", ovverosia se il malato è in pericolo di vita ed è pertanto necessario procedere al trattamento sanitario previsto per lui senza perdere tempo ( v. art. 54 del Codice penale).

 

 

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Seconda domanda: Quali sono gli articoli della Costituzione della nostra Repubblica, dai quali deriva l' obbligo dei medici curanti di acquisire il consenso informato dai malati, che debbono essere sottoposti ad un trattamento sanitario?

Risposta:

L' obbligo dei medici curanti di acquisire il consenso informato dai malati che debbono essere sottoposti ad un trattamento sanitario -che può essere un intervento chirurgico o la somministrazione di farmaci- deriva dal 2° comma dell' art. 32 della nostra Costituzione, che recita testualmente: "Nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana". Questo rispetto è previsto dall' art. 2 della Costituzione, che recita: "La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell' uomo" ed è confermato dal 1° comma del successivo art. 13 che recita:"La libertà personale è inviolabile".

Al riguardo è significativo ed emblematico che "la libertà personale" apra la prima parte della nostra Costituzione, dedicata ai "diritti ed ai doveri dei cittadini".

A questo punto non è superfluo segnalare che, anche nel disegno di legge sul "testamento biologico",  è stato ribadito il concetto che nessun trattamento sanitario può essere attivato,prescindendo dall'espressione del consenso informato da parte del malato.

 

 

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P.S. Giovanni Vezza ha giustamente definito "consenso informato anticipato" il testamento biologico. E' pertanto inqualificabile il comportamento, che, dopo l' approvazione del relativo disegno di legge nell' aula di Palazzo Madama nella seduta del 26 marzo 2009, in un testo, ricavato dall'unificazione delle varie proposte di legge presentate su questo argomento, e, dopo l' approvazione con modifiche nell' aula di Montecitorio nella seduta del 12 luglio 2011, il disegno di legge in parola sia stato messo nel dimenticatoio e, per la mancanza del numero legale dei Deputati presenti, sia fallito anche il tentativo di riprenderne il discorso nella seduta del 13 aprile u. s..

Dopo queste notizie è impossibile prevedere quando il disegno di legge sul testamento biologico sarà definitivamente approvato. Anche perché sarà molto difficile trovare, per il disegno di legge, una stesura, sulla quale possano convergere i voti delle attuali maggioranze della Camera dei Deputati e del Senato e non sia poi necessario aspettare che, su alcuni punti, si debba poi attendere il pronunziamento dei magistrati.

 

 

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Tra i diritti inviolabili vi è ovviamente il diritto alla salute, che è stato definito "fondamentale" dalla Corte Costituzionale con la sentenza n. 575 del 2016.

"La nostra Costituzione garantisce il rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, ovverosia di quei diritti connaturati alla persona, che preesistono all'ordinamento giuridico e consentono  all' individuo di esplicare liberamente la propria personalità. Considerata la loro natura di diritti originari e inviolabili (cioè intangibili e non comprimibili nemmeno dal legislatore, sia ordinario che costituzionale) , essi costituiscono un patrimonio di ogni uomo. Peraltro la nostra Costituzione riconosce quasi tutti questi diritti non soltanto ai cittadini italiani, ma anche a coloro che risiedono in Italia (v. il capitolo "La tutela della persona: rapporti civili" della Editio minor "La Costituzione applicata" del Gruppo Editoriale "Esselibri Simone").

 

 

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Dopo questa digressione si può passare alla Terza domanda: Perché già da parecchi anni possiamo parlare di una giurisprudenza del consenso informato?

Risposta:

La giurisprudenza relativa al consenso informato esiste da parecchi anni, perché i magistrati, - soprattutto quelli della Corte di Cassazione-, nelle sentenze emesse a conclusione dei procedimenti penali e civili, nei quali si è discusso anche del consenso informato, hanno sempre aggiunto interessanti tasselli alla costruzione di un mosaico giurisprudenziale su questo argomento, che non interessa soltanto i medici, ma tutti i cittadini italiani e gli stranieri che risiedono in Italia.

Con la sentenza n. 2437, emessa nel 2009 dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione, è stato riconosciuto che il consenso informato è un principio fondamentale per la tutela della salute e che dal rispetto di questo principio da parte dei medici curanti, deriva la liceità dei trattamenti sanitari previsti per i malati. Perciò è da ritenere illecita la condotta di quei medici curanti, che effettuano un trattamento sanitario senza aver acquisito il consenso consapevole dal malato, prescindendo dall' esito fausto o infausto del trattamento.

L' acquisizione del consenso informato non deve, pertanto, essere considerata dai medici curanti un adempimento burocratico puramente formale, perché essa ha tutti i crismi di un atto medico.

Non ha, invece, nessun valore il cosiddetto "consenso presunto", al quale spesso ricorrono i medici curanti quando, pur sapendo che il malato non aveva mai espresso esplicitamente il suo consenso al trattamento sanitario previsto per la cura della sua malattia, sostengono che il malato, se fosse stato  interpellato, avrebbe certamente dato il suo consenso.

Questi problemi interessano particolarmente i chirurghi, che, in alcuni casi, per il trattamento della malattia sofferta dal malato hanno bisogno di riservarsi la scelta della metodica chirurgica da mettere in atto quando l' intervento è già iniziato, perché soltanto allora è possibile fare il punto della situazione e scegliere la metodica più indicata per quel caso. In queste circostanze i chirurghi debbono ottenere dai malati un ampio mandato, che riservi ad essi la decisione definitiva.

 

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Quarta domanda:

Poiché tutti gli interventi chirurgici si svolgono in anestesia generale o periferica, è necessario chiedere al malato anche il consenso per la metodica anestesiologica prevista per lui?

Risposta:

In Italia i Servizi ospedalieri di Anestesia furono istituiti con la legge n. 653 del 9 agosto 1954 e, quando i loro organici cominciarono ad essere coperti, nelle sale operatorie, per il buon esito degli interventi chirurgici, gli anestesisti e i chirurghi avviarono una collaborazione, ma le rispettive competenze, i loro doveri e le loro responsabilità rimasero fin da allora ben distinti.

Per quanto riguarda il consenso informato del malato per la metodica anestesiologica prevista per lui, con la citata sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione, è stato stabilito che, "quando il malato deve essere sottoposto ad un intervento chirurgico è necessario acquisire, separatamente e con le stesse modalità, utilizzate per il trattamento sanitario, il suo consenso informato anche per l' anestesia, prevista per lui, tenendo conto sia delle sue condizioni di salute sia il danno prodotto dallo stress per            l' intervento  chirurgico".

L' acquisizione del consenso informato per l' anestesia compete ovviamente a un anestesista dell' Istituto di Anestesia e Rianimazione del Policlinico universitario o del  Servizio di Anestesia e Rianimazione dell' ospedale o della casa di cura privata, in cui il malato è ricoverato. Quando è possibile, il malato può scegliere di essere operato in anestesia generale o in anestesia periferica. Se il malato sceglie                  l' anestesia periferica, può anche optare per una contemporanea sedazione.

Dopo aver visitato il malato, aver preso visione delle indagini strumentali e di laboratorio effettuate, aver tenuto conto delle altre malattie, dalle quali egli è eventualmente affetto, ed aver valutato le conseguenze dello stress, che gli procurerà l' intervento chirurgico,         l' anestesista può anche comunicare al malato ed annotare sulla cartella anestesiologica la classe del rischio per l' anestesia prevista per lui.

Per quanto riguarda questo rischio l' anestesista farà riferimento alla classificazione consigliata dall' Associazione degli Anestesisti Americani (A.S.A. ), ed accettata in tutto il mondo da 50 anni.

Questa classificazione prevede cinque classi di rischio ingravescenti e ad ogni classe si aggiunge una "E"- che significa "emergenza"- quando             l' intervento chirurgico,  al quale il malato sarà sottoposto, è urgente e manca il tempo per la completa valutazione del suo stato di salute e per la correzione delle anomalie funzionali eventualmente rilevate.

 

 

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Quinta domanda: Quali sono le caratteristiche del consenso informato acquisito dal malato perché possa essere valido?

 

Risposta:

E' innanzitutto ovvio che, per poter dare il consenso al trattamento sanitario previsto per lui, il malato debba avere la capacità di intendere  e di volere. Se egli non ha questa capacità, il consenso deve essere espresso dal suo "rappresentante legale" o, qualora sia stato nominato, dall' "amministratore di sostegno". Questa è una nuova figura giuridica prevista dalla legge n.6 del 2004, con la quale sono stati modificati gli articoli  388, 414, 417, 418, 424, 427 e 429 del Codice civile.

Per quanto riguarda le caratteristiche che il consenso informato deve avere per essere considerato valido, in una sentenza emessa dal Tribunale di Venezia il 4 ottobre 2004, è stato affermato che, perché sia valido, il consenso informato deve essere personale, consapevole, esplicito e specifico e deve essere stato espresso per iscritto.  Il medico curante che lo ha acquisito non deve avere effettuata l'informazione del malato con la tendenza ad indirizzarne la volontà nella direzione che egli preferisce.

"Consenso personale" significa che esso deve essere sempre espresso dal malato, che ha la capacità di intendere e di volere, e non può essere espresso né da un suo familiare né da una persona da lui delegata;

"Consenso consapevole" significa che esso è stato espresso da un malato il quale ha ricevuto dal suo medico curante un' informazione chiara ed esaustiva della sua malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura;

"Consenso esplicito" significa che il malato lo ha chiaramente espresso per il trattamento sanitario, che gli è stato spiegato;

"Consenso specifico"significa che esso è stato espresso dal malato per il trattamento sanitario che gli è stato proposto.

Il consenso può essere revocato in qualsiasi momento dal malato e non è valido se è stato concesso per l'elisione (=soppressione) di beni indispensabili come l' integrità fisica o addirittura la vita.

L' informazione effettuata dal medico curante deve essere completa, veritiera e compresa dal malato.

"Informazione completa e veritiera" significa che il medico curante ha detto al malato quanto egli doveva sapere della sua malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura, delle probabilità di successo, degli eventuali effetti collaterali, dei rischi prevedibili e           dell' eventuale esistenza di trattamenti sanitari alternativi.

"Informazione compresa dal malato" significa che, nel colloquio avuto con lui per l' acquisizione del consenso per il trattamento  previsto nel suo caso, il medico curante ha avuto la sensazione che il malato abbia compreso quanto gli è stato detto sia della sua malattia e sia del trattamento sanitario previsto per la sua cura.

Al riguardo è necessario segnalare che, con la sentenza n.6318/2000, la Corte di Cassazione ha sancito che "non basta informare il malato dei rischi tecnici, ai quali potrebbe andare incontro, perché egli deve essere informato anche della dotazione delle attrezzature e delle apparecchiature esistenti nella clinica universitaria, o nell' ospedale o nella casa di cura privata in cui sarà eseguito l' intervento chirurgico e del loro livello di efficienza, perché,  se ci fossero carenze, il malato possa rivolgersi ad una struttura sanitaria organizzata meglio.

Al riguardo non è superfluo ricordare che, con la sentenza n.4058/2005, la Corte di Cassazione ha deciso che, nei riguardi dei malati, le strutture sanitarie private hanno le stesse responsabilità delle strutture pubbliche. Queste responsabilità sono di natura contrattuale per quanto si riferisce ad un' organizzazione sufficiente ed efficiente sia per quanto riguarda le attrezzature e  le apparecchiature, sia per quanto attiene la disponibilità dei farmaci e il comportamento del personale medico, paramendico ed ausiliario.

Se il malato rifiuta il trattamento sanitario previsto per la sua malattia, sia in via prioritaria e sia in via alternativa, il medico curante deve annotare il rifiuto sul modulo del consenso informato e farlo sottoscrivere anche dal malato. E' consigliabile annotare il rifiuto anche sulla cartella clinica.

Il consenso informato non può essere formalizzato soltanto con la firma apposta dal malato su un modulo prestampato. Nella citata sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione, è anche scritto che "il medico curante deve sempre informare il malato sia dei benefici del trattamento sanitario che gli ha proposto e sia dei possibili rischi intrinsecamente annessi".

Quando il malato è affetto da un tumore maligno o da una grave malattia ematologica (leucemia acuta e cronica, linfoma, mieloma)         l' informazione e la richiesta del consenso per il trattamento sanitario previsto per lui debbono essere fatte dal medico curante con molto garbo e con particolare impegno. Il malato deve essere informato anche dell' eventuale miglioramento della prognosi della malattia, dalla quale è affetto, e del costante aumento delle guarigioni definitive.

E' preferibile che il medico curante parli prima con il malato e poi con i suoi familiari, che spesso sono più emotivi di lui, mettendo bene in evidenza che, se nel suo caso il trattamento sanitario è costituito da un protocollo, questo può comprendere anche varie tappe (intervento chirurgico, trattamento chemioterapico- che talvolta viene effettuato anche prima dell' intervento chirurgico-,  una eventuale terapia radiante- attualmente eseguita con apparecchiature molto sofisticate, che consentono di concentrare le radiazioni soltanto sui tessuti neoplastici, e controlli  periodici per alcuni anni).

Per quanto riguarda i protocolli terapeutici non è superfluo ricordare che, una volta scelti, essi debbono essere effettuati scrupolosamente e che, se dovesse essere necessario modificarli, bisogna annotarne i motivi sul modulo del consenso informato e sulla cartella clinica e far sottoscrivere la decisione presa anche dai malati (v. art. 7 della legge n.40 del 2004).

Non hanno invece la stessa importanza e lo stesso valore dei protocolli terapeutici gli "algoritmi", noti anche come "linee guida", che sono soltanto dei consigli preparati per i medici dalle Società scientifiche delle varie specialità mediche e chirurgiche.

 

 

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Sesta domanda: Come si acquisisce il consenso informato dai malati minorenni?

Risposta:

Per i malati minorenni il consenso per il trattamento sanitario previsto per le loro malattie deve essere espresso da entrambi i genitori (v. art. 316 del Codice civile) . Se i genitori hanno perduto la potestà genitoriale, il consenso informato deve essere espresso dal "rappresentate legale" del minore.

Da parecchi anni nelle Unità operative (U.O.) di pediatria e delle specialità chirurgiche esistenti negli ospedali pediatrici, il consenso informato viene acquisito anche dai minori malati. Ciò è stato reso possibile dalla consapevolezza raggiunta dai ragazzi di una certa età.

Anche quando i minori malati hanno manifestato direttamente al loro medico curante il consenso per il trattamento sanitario previsto per le loro malattie, i medici curanti hanno sempre l' obbligo di acquisire il consenso anche da entrambi i genitori o dai rappresentanti legali dei minori.

Nei casi in cui, tra i due genitori, vi fossero contrasti su problemi di particolare importanza - come si verifica soprattutto quando i genitori sono separati o divorziati- ognuno di due genitori può ricorrere senza particolari formalità al giudice del Tribunale per i minori, indicando anche i provvedimenti che dovrebbero essere adottati per i loro figli . Se per il figlio malato vi è pericolo di pregiudizio, il padre può esprimere il suo consenso per provvedimenti urgenti indifferibili. Se c'è tempo per discutere, il giudice del Tribunale per i minori, sentiti i due genitori e il minore che abbia superato i 14 anni, può suggerire la determinazione che ritiene più utile per il minore malato e per l' unità della famiglia. Se il contrasto tra i due genitori permane, il giudice può attribuire il potere decisionale al genitore che ritiene più idoneo a curare gli interessi del figlio malato.

Per quanto attiene la competenza del magistrato, in caso di contrasto tra genitori separati o divorziati, negli ultimi anni la Corte di Cassazione ha emesso alcune sentenze mediante le quali, considerato che l'art. 316 del Codice civile è stato approvato quando nel nostro paese il matrimonio era ancora indissolubile e, nella fattispecie, l' annullamento del matrimonio era in itinere o era già stato pronunziato,  il magistrato del Tribunale per i minori, può decidere - ovviamente quando per la patologia sofferta dal minore non vi è carattere di urgenza- che la vertenza sia risolta dal giudice del Tribunale ordinario.

Per quanto riguarda l' espressione del consenso da parte dei minori malati, già da parecchi anni si ritiene che i ragazzi tra i 14 e i 18 anni - e in alcuni casi anche i ragazzi tra gli 8 e i 10 anni - debbano essere informati della loro malattia e possano esprimere il loro consenso per il trattamento sanitario previsto per loro.

Il diritto alla parola dei minorenni per l' espressione del consenso informato per il trattamento sanitario previsto per la loro malattia, è stato riconosciuto anche nel disegno di legge per il testamento biologico.

 

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P.S. Quanto ho detto nella risposta a questa domanda dovrà essere riveduto e corretto se, per cercare di rivedere le spese degli uffici giudiziari, diventerà legge l'ipotesi della soppressione degli uffici della giustizia minorile, prevista dal disegno di legge in gestazione  nel Senato per la riforma del processo civile (v. alla pag. 5 de "Il Mattino" del 20 marzo u.s. la nota "giustizia negata per i minori", nella quale è compresa anche un' intervista della dottoressa Patrizia Esposito, presidente del Tribunale per i minori di Napoli, che ha motivato la sua contrarietà alla soppressione dei Tribunali per i minori).

 

 

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Settima domanda:

C'è una "corrente giuridica", la quale sostiene con insistenza che essendo la parola "consenso" un sostantivo e la parola "informato" un aggettivo, il consenso debba avere la supremazia sull' informazione. Si tratta di un parere giuridico da prendere in considerazione o di una querelle?

Risposta:

Caro Nello, ho deciso di non dire quel che penso della supremazia del sostantivo "consenso" sull' aggettivo "informato". Mi scuso con te e con le Amiche e gli Amici collegati, ma preferisco che a questa domanda risponda una personalità, quale certamente è il prof. Claudio Buccelli, attualmente Direttore del Dipartimento di Scienze biomediche avanzate dell' Università "Federico II" di Napoli e Presidente della Società Italiana di Medicina Legale. Il suo pensiero sull' argomento in questione è stato fedelmente riportato nelle pag. 11, 12 e 13 del n.8 /2010 del Bollettino dell' Ordine dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Napoli, dedicato all'  "Etica e bioetica, il ruolo del medico".

Vi leggo la conclusione, alla quale, a proposito dell' acquisizione dai malati del consenso informato sul trattamento sanitario previsto per le loro malattie, è pervenuto il prof. Buccelli:

"Il valore del consenso informato non può essere appiattito sul diritto del malato di esprimere - spesso anche in maniera sbrigativa- la propria volontà sul trattamento sanitario previsto per la malattia da lui sofferta, sorvolando sui profondi significati etici e deontologici che connotano la sua decisione come un punto di arrivo dopo proficui ed esaurienti colloqui non soltanto con il suo medico curante, ma anche con il personale paramedico della struttura sanitaria, nella quale è ricoverato."

Non vi è quindi dubbio che il malato debba esprimere il suo consenso per il trattamento sanitario, che gli è stato proposto dal suo medico curante, soltanto dopo un' adeguata informazione sulla sua malattia e sul trattamento sanitario previsto per la sua cura. Soltanto a queste condizioni il consenso rappresenta per il malato una tutela della sua dignità, alla quale è stato fatto riferimento anche nella sentenza n.7237, emessa dalla Corte di Cassazione il 30 marzo 2011 contro gli eventuali abusi e soprusi clinici (v. al riguardo quanto può accadere nella sperimentazione dei nuovi farmaci sull' uomo).

A conclusione di questa intervista ritengo che non sia superfluo ricordare che nella legge n. 833 del 1978, con la quale nel nostro paese è stato istituito il Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.), è stato fatto obbligo ai medici dipendenti del suddetto Servizio di acquisire dai malati il consenso informato per il trattamento sanitario previsto per la cura delle loro malattie.

Quest'obbligo è stato sempre ribadito anche in tutte le edizioni del "Codice di deontologia medica", approvate dalla Federazione degli  Ordine dei Medici Chirurghi (FNOMCeO) dopo il 1978. Questo codice è un "corpus di regole per l'autodisciplina della professione medica", che viene approvato dall' organo deliberante della FNOMCeO.

L' ultima edizione del Codice in questione è stata approvata dalla FNOMCeO il 18 luglio 2014 e, nella stessa, è stato dedicato   all'                " Informazione e comunicazione: consenso e dissenso" tutto il Titolo IV del Codice, che va dall' art. 35 all' art. 39 del Codice e si occupa anche delle "dichiarazioni anticipate sul trattamento sanitario" e                    dell' "assistenza del paziente con prognosi infausta o con una compromissione definitiva del suo stato di coscienza".

Ho già detto che il consenso informato è un atto medico di elevato valore etico. Perciò concludo la mia risposta all' ultima domanda che mi è stata fatta, esortando i colleghi chirurghi e medici, soprattutto quelli che sono dirigenti di 2° livello, a non rinunziare ad un "contatto comunicativo" con i malati che si sono affidati alle loro cure . Questo contatto gioverà molto ai malati dal punto di vista psicologico e i medici saranno gratificati con il riconoscimento della loro esemplare statura morale.

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Gentili Amiche e cari Amici, vi chiedo scusa per aver scelto un argomento molto complesso per questa prima intervista online del e-Club e di essere stato, pertanto, costretto a tediarvi con una lunga "chiacchierata".            Vi comunico che rimango a vostra disposizione per eventuali chiarimenti e vi saluto cordialmente.

Napoli, 15 marzo 2017                                                 

 Girolamo Gagliardi

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Al termine dell'intervista mi sono state fatte due domande da consoci che hanno partecipato alla riunione online.

L' amico Marcello Martinez mi ha chiesto quali sono le malattie previste per la classificazione del rischio per l'anestesia.

Trascrivo qui di seguito un riassunto della mia risposta:

Per la classificazione del rischio per l' anestesia bisogna tenere conto anche del danno che il malato avrà dallo stress procuratogli dall'intervento chirurgico previsto per lui.

Il rischio per l' anestesia è di prima classe se l'intervento chirurgico non è stressante (come ad esempio è l' intervento per un' ernia inguinale) e il malato non ha altre malattie.

Il rischio è di seconda classe se il malato, oltre alla malattia per la quale sarà sottoposto all' intervento chirurgico previsto per lui, è affetto da una bronchite cronica o da una obesità modesta o da diabete controllato o ha gli esiti di un infarto del miocardio di vecchia data o  una ipertensione arteriosa moderata.

Il rischio è di terza classe se il malato è affetto da una cardiopatia con crisi di angina.

Il rischio è di quarta classe se il malato è affetto da un'insufficienza respiratoria o renale o epatica o endocrina avanzate.

Il rischio è di quinta classe se il malato sarà sottoposto ad un intervento chirurgico come ultimo tentativo per evitargli la morte (come ad esempio accade per la rottura di un aneurisma dell' aorta addominale con un grave shock emorragico).

 

L' amico Stefano D' Ammassa, dopo aver premesso che la Costituzione della nostra Repubblica è andata in vigore il 1 gennaio 1948 , mi ha chiesto per quale motivo in Italia si è cominciato a parlare del consenso informato soltanto all'inizio degli anni '80.

Questo è il riassunto della mia risposta:

Fino agli inizi degli anni '80 in Italia il rapporto tra il malato e il suo medico curante è rimasto ancorato alla fiducia riposta dal malato nella professionalità e nell' onestà del suo medico curante.

Nel nostro paese si è cominciato  a parlare del consenso informato soltanto agli inizi degli anni '80, perché in quegli anni i media si occuparono della vicenda giudiziaria di un noto chirurgo, che fu rinviato a giudizio e, in Tribunale, fu condannato a 7 anni e 6 mesi di carcere per "omicidio preterintenzionale ai sensi dell'art. 584 del Codice penale" per aver operato di asportazione del sigma e del retto per via                    addomino-perineale una signora ultraottantenne, alla quale aveva comunicato, in presenza dei familiari, che le avrebbe asportato per via endoscopica un "polipo del retto".

Nel post-operatorio vi furono delle complicanze e la signora morì alcuni giorni dopo l' intervento chirurgico.

Dalla ricostruzione dei fatti emerse che, nella sala operatoria, il chirurgo in parola non aveva nemmeno tentato l' asportazione per via endoscopica del "polipo del retto" ed aveva, invece, proceduto direttamente               all' asportazione del sigma e del retto per via addomino-perineale secondo la metodica di Miles.

La sentenza del Tribunale fu confermata con le stesse motivazioni anche in Corte d' Appello. Ovviamente il chirurgo fece ricorso alla Corte di Cassazione e, verosimilmente informato prima dell' ultima udienza della competente Sezione penale della Suprema Corte, della molto probabile conferma della sua condanna, il chirurgo in parola, concluse la sua vicenda giudiziaria con un affrettato trasferimento in un paese del Sudamerica, con il quale l' Italia non aveva stipulato il trattato per               l' estradizione dei cittadini dei due paesi condannati a pene detentive.

 

Dopo la conclusione del procedimento penale in questione, nei policlinici universitari, negli ospedali del S.S.N. e nelle case di cura private si cominciò a parlare del consenso informato e dell' obbligo della sua acquisizione da parte dei medici curanti. Le Società scientifiche di tutte le specialità mediche e chirurgiche affidarono a commissioni ristrette di soci il compito di predisporre moduli stampati per l' acquisizione del consenso informato dai malati. Si ritenne, infatti, che l' acquisizione scritta del consenso avesse a tutti gli effetti un valore liberatorio soprattutto per i chirurghi.

 

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Napoli, aprile 2017 

Girolamo Gagliardi

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Rotary e-Club Italy South 2100

 

 

 

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IL CONSENSO INFORMATO

 

Intervista online fatta al socio onorario Girolamo Gagliardi

 

 

 

 

 

Napoli 15 marzo 2017

Introduzione

Alle ore 19,00 del 15 marzo u.s. - cosi come era stato comunicato ai soci dell' e-Club - il past- president Giovanni Scognamiglio ha puntualmente dato inizio alla riunione online, indetta per l' intervista del socio onorario

Girolamo Gagliardi su "il consenso informato".

Il past - president ha innanzitutto inviato un cordiale saluto alle Amiche e agli Amici collegati, ai quali ha confermato che, con l' intervista in programma, il Consiglio Direttivo dell' e-Club intendeva sperimentare se le interviste online su argomenti di particolare interesse e/o di attualità potessero trovare, presso i soci dell' e-Club, lo stesso gradimento, che hanno trovato e trovano presso i soci dei Rotary Club tradizionali le conferenze programmate per le riunioni settimanali .

Per quanto riguardava la scelta de "il consenso informato" come argomento della prima intervista, il past- president Giovanni Scognamiglio ha fatto rilevare che "il consenso informato" è un argomento che non interessa soltanto i medici italiani, ma interessa tutti i cittadini italiani ed anche gli stranieri, che risiedono nel nostro paese, perché tutti possono aver bisogno di un trattamento sanitario.

Il past- president ha concluso la sua introduzione ricordando ai soci collegati che il socio onorario Girolamo Gagliardi è primario emerito di Anestesia e Rianimazione dell' Ospedale dei Pellegrini di Napoli, è stato per 16 anni consecutivi il presidente nazionale dell' Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani (l' A.A.R.O.I., che è il sindacato degli anestesisti rianimatori ospedalieri italiani) ed è rotariano da 40 anni, è stato presidente del Rotary Club Napoli Nord-Est nell' anno 1992-93 e, per parecchi anni, ha assolto nel nostro Distretto 2100 importanti incarichi,  per i quali gli sono state conferite sette  "Paul Harris fellow" (2 pin).

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Appena il past- president Scognamiglio ha finito la sua introduzione, il consocio Nello Del Gatto mi ha subito fatto la prima domanda: Come può essere definito il consenso informato?

Risposta:

Caro Nello, ti chiedo di scusarmi se non rispondo subito alla tua interessante domanda, ma ritengo di dover iniziare la mia intervista inviando un cordiale saluto alle Amiche e agli Amici, che sono collegati con noi e partecipano a questa riunione online.

Dopo questo piacevole adempimento, posso rispondere alla tua domanda:

Riferendomi a quanto ho appreso leggendo, con i relativi commenti, sia gli articoli della Costituzione della nostra Repubblica, dai quali deriva il consenso informato, sia l' interessante giurisprudenza su questo argomento, ricavata dalle sentenze emesse dalle Sezioni penali e civili e dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione ed anche da alcuni Tribunali, ritengo che il consenso informato possa essere definito: "l'accettazione consapevole, da parte del malato, del trattamento sanitario, previsto per la cura della sua malattia dal medico curante, il quale gli ha dato, in maniera comprensibile ed esaustiva, le notizie relative alla sua malattia, e lo ha informato anche del trattamento sanitario previsto per lui, dei relativi benefici, degli eventuali effetti collaterali, dei rischi prevedibili e, quando vi sono, anche dei trattamenti sanitari alternativi" (v. la sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione).

Da questa definizione si può agevolmente dedurre che i malati hanno il diritto di essere informati della loro malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura.

E' conseguentemente ovvio che il medico curante non può iniziare un trattamento sanitario senza aver prima ottenuto dal malato un consenso consapevole.

Di questo consenso il medico curante può fare a meno soltanto se vi è uno "stato di emergenza", ovverosia se il malato è in pericolo di vita ed è pertanto necessario procedere al trattamento sanitario previsto per lui senza perdere tempo ( v. art. 54 del Codice penale).

 

 

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Seconda domanda: Quali sono gli articoli della Costituzione della nostra Repubblica, dai quali deriva l' obbligo dei medici curanti di acquisire il consenso informato dai malati, che debbono essere sottoposti ad un trattamento sanitario?

Risposta:

L' obbligo dei medici curanti di acquisire il consenso informato dai malati che debbono essere sottoposti ad un trattamento sanitario -che può essere un intervento chirurgico o la somministrazione di farmaci- deriva dal 2° comma dell' art. 32 della nostra Costituzione, che recita testualmente: "Nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana". Questo rispetto è previsto dall' art. 2 della Costituzione, che recita: "La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell' uomo" ed è confermato dal 1° comma del successivo art. 13 che recita:"La libertà personale è inviolabile".

Al riguardo è significativo ed emblematico che "la libertà personale" apra la prima parte della nostra Costituzione, dedicata ai "diritti ed ai doveri dei cittadini".

A questo punto non è superfluo segnalare che, anche nel disegno di legge sul "testamento biologico",  è stato ribadito il concetto che nessun trattamento sanitario può essere attivato,prescindendo dall'espressione del consenso informato da parte del malato.

 

 

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P.S. Giovanni Vezza ha giustamente definito "consenso informato anticipato" il testamento biologico. E' pertanto inqualificabile il comportamento, che, dopo l' approvazione del relativo disegno di legge nell' aula di Palazzo Madama nella seduta del 26 marzo 2009, in un testo, ricavato dall'unificazione delle varie proposte di legge presentate su questo argomento, e, dopo l' approvazione con modifiche nell' aula di Montecitorio nella seduta del 12 luglio 2011, il disegno di legge in parola sia stato messo nel dimenticatoio e, per la mancanza del numero legale dei Deputati presenti, sia fallito anche il tentativo di riprenderne il discorso nella seduta del 13 aprile u. s..

Dopo queste notizie è impossibile prevedere quando il disegno di legge sul testamento biologico sarà definitivamente approvato. Anche perché sarà molto difficile trovare, per il disegno di legge, una stesura, sulla quale possano convergere i voti delle attuali maggioranze della Camera dei Deputati e del Senato e non sia poi necessario aspettare che, su alcuni punti, si debba poi attendere il pronunziamento dei magistrati.

 

 

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Tra i diritti inviolabili vi è ovviamente il diritto alla salute, che è stato definito "fondamentale" dalla Corte Costituzionale con la sentenza n. 575 del 2016.

"La nostra Costituzione garantisce il rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, ovverosia di quei diritti connaturati alla persona, che preesistono all'ordinamento giuridico e consentono  all' individuo di esplicare liberamente la propria personalità. Considerata la loro natura di diritti originari e inviolabili (cioè intangibili e non comprimibili nemmeno dal legislatore, sia ordinario che costituzionale) , essi costituiscono un patrimonio di ogni uomo. Peraltro la nostra Costituzione riconosce quasi tutti questi diritti non soltanto ai cittadini italiani, ma anche a coloro che risiedono in Italia (v. il capitolo "La tutela della persona: rapporti civili" della Editio minor "La Costituzione applicata" del Gruppo Editoriale "Esselibri Simone").

 

 

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Dopo questa digressione si può passare alla Terza domanda: Perché già da parecchi anni possiamo parlare di una giurisprudenza del consenso informato?

Risposta:

La giurisprudenza relativa al consenso informato esiste da parecchi anni, perché i magistrati, - soprattutto quelli della Corte di Cassazione-, nelle sentenze emesse a conclusione dei procedimenti penali e civili, nei quali si è discusso anche del consenso informato, hanno sempre aggiunto interessanti tasselli alla costruzione di un mosaico giurisprudenziale su questo argomento, che non interessa soltanto i medici, ma tutti i cittadini italiani e gli stranieri che risiedono in Italia.

Con la sentenza n. 2437, emessa nel 2009 dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione, è stato riconosciuto che il consenso informato è un principio fondamentale per la tutela della salute e che dal rispetto di questo principio da parte dei medici curanti, deriva la liceità dei trattamenti sanitari previsti per i malati. Perciò è da ritenere illecita la condotta di quei medici curanti, che effettuano un trattamento sanitario senza aver acquisito il consenso consapevole dal malato, prescindendo dall' esito fausto o infausto del trattamento.

L' acquisizione del consenso informato non deve, pertanto, essere considerata dai medici curanti un adempimento burocratico puramente formale, perché essa ha tutti i crismi di un atto medico.

Non ha, invece, nessun valore il cosiddetto "consenso presunto", al quale spesso ricorrono i medici curanti quando, pur sapendo che il malato non aveva mai espresso esplicitamente il suo consenso al trattamento sanitario previsto per la cura della sua malattia, sostengono che il malato, se fosse stato  interpellato, avrebbe certamente dato il suo consenso.

Questi problemi interessano particolarmente i chirurghi, che, in alcuni casi, per il trattamento della malattia sofferta dal malato hanno bisogno di riservarsi la scelta della metodica chirurgica da mettere in atto quando l' intervento è già iniziato, perché soltanto allora è possibile fare il punto della situazione e scegliere la metodica più indicata per quel caso. In queste circostanze i chirurghi debbono ottenere dai malati un ampio mandato, che riservi ad essi la decisione definitiva.

 

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Quarta domanda:

Poiché tutti gli interventi chirurgici si svolgono in anestesia generale o periferica, è necessario chiedere al malato anche il consenso per la metodica anestesiologica prevista per lui?

Risposta:

In Italia i Servizi ospedalieri di Anestesia furono istituiti con la legge n. 653 del 9 agosto 1954 e, quando i loro organici cominciarono ad essere coperti, nelle sale operatorie, per il buon esito degli interventi chirurgici, gli anestesisti e i chirurghi avviarono una collaborazione, ma le rispettive competenze, i loro doveri e le loro responsabilità rimasero fin da allora ben distinti.

Per quanto riguarda il consenso informato del malato per la metodica anestesiologica prevista per lui, con la citata sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione, è stato stabilito che, "quando il malato deve essere sottoposto ad un intervento chirurgico è necessario acquisire, separatamente e con le stesse modalità, utilizzate per il trattamento sanitario, il suo consenso informato anche per l' anestesia, prevista per lui, tenendo conto sia delle sue condizioni di salute sia il danno prodotto dallo stress per            l' intervento  chirurgico".

L' acquisizione del consenso informato per l' anestesia compete ovviamente a un anestesista dell' Istituto di Anestesia e Rianimazione del Policlinico universitario o del  Servizio di Anestesia e Rianimazione dell' ospedale o della casa di cura privata, in cui il malato è ricoverato. Quando è possibile, il malato può scegliere di essere operato in anestesia generale o in anestesia periferica. Se il malato sceglie                  l' anestesia periferica, può anche optare per una contemporanea sedazione.

Dopo aver visitato il malato, aver preso visione delle indagini strumentali e di laboratorio effettuate, aver tenuto conto delle altre malattie, dalle quali egli è eventualmente affetto, ed aver valutato le conseguenze dello stress, che gli procurerà l' intervento chirurgico,         l' anestesista può anche comunicare al malato ed annotare sulla cartella anestesiologica la classe del rischio per l' anestesia prevista per lui.

Per quanto riguarda questo rischio l' anestesista farà riferimento alla classificazione consigliata dall' Associazione degli Anestesisti Americani (A.S.A. ), ed accettata in tutto il mondo da 50 anni.

Questa classificazione prevede cinque classi di rischio ingravescenti e ad ogni classe si aggiunge una "E"- che significa "emergenza"- quando             l' intervento chirurgico,  al quale il malato sarà sottoposto, è urgente e manca il tempo per la completa valutazione del suo stato di salute e per la correzione delle anomalie funzionali eventualmente rilevate.

 

 

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Quinta domanda: Quali sono le caratteristiche del consenso informato acquisito dal malato perché possa essere valido?

 

Risposta:

E' innanzitutto ovvio che, per poter dare il consenso al trattamento sanitario previsto per lui, il malato debba avere la capacità di intendere  e di volere. Se egli non ha questa capacità, il consenso deve essere espresso dal suo "rappresentante legale" o, qualora sia stato nominato, dall' "amministratore di sostegno". Questa è una nuova figura giuridica prevista dalla legge n.6 del 2004, con la quale sono stati modificati gli articoli  388, 414, 417, 418, 424, 427 e 429 del Codice civile.

Per quanto riguarda le caratteristiche che il consenso informato deve avere per essere considerato valido, in una sentenza emessa dal Tribunale di Venezia il 4 ottobre 2004, è stato affermato che, perché sia valido, il consenso informato deve essere personale, consapevole, esplicito e specifico e deve essere stato espresso per iscritto.  Il medico curante che lo ha acquisito non deve avere effettuata l'informazione del malato con la tendenza ad indirizzarne la volontà nella direzione che egli preferisce.

"Consenso personale" significa che esso deve essere sempre espresso dal malato, che ha la capacità di intendere e di volere, e non può essere espresso né da un suo familiare né da una persona da lui delegata;

"Consenso consapevole" significa che esso è stato espresso da un malato il quale ha ricevuto dal suo medico curante un' informazione chiara ed esaustiva della sua malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura;

"Consenso esplicito" significa che il malato lo ha chiaramente espresso per il trattamento sanitario, che gli è stato spiegato;

"Consenso specifico"significa che esso è stato espresso dal malato per il trattamento sanitario che gli è stato proposto.

Il consenso può essere revocato in qualsiasi momento dal malato e non è valido se è stato concesso per l'elisione (=soppressione) di beni indispensabili come l' integrità fisica o addirittura la vita.

L' informazione effettuata dal medico curante deve essere completa, veritiera e compresa dal malato.

"Informazione completa e veritiera" significa che il medico curante ha detto al malato quanto egli doveva sapere della sua malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura, delle probabilità di successo, degli eventuali effetti collaterali, dei rischi prevedibili e           dell' eventuale esistenza di trattamenti sanitari alternativi.

"Informazione compresa dal malato" significa che, nel colloquio avuto con lui per l' acquisizione del consenso per il trattamento  previsto nel suo caso, il medico curante ha avuto la sensazione che il malato abbia compreso quanto gli è stato detto sia della sua malattia e sia del trattamento sanitario previsto per la sua cura.

Al riguardo è necessario segnalare che, con la sentenza n.6318/2000, la Corte di Cassazione ha sancito che "non basta informare il malato dei rischi tecnici, ai quali potrebbe andare incontro, perché egli deve essere informato anche della dotazione delle attrezzature e delle apparecchiature esistenti nella clinica universitaria, o nell' ospedale o nella casa di cura privata in cui sarà eseguito l' intervento chirurgico e del loro livello di efficienza, perché,  se ci fossero carenze, il malato possa rivolgersi ad una struttura sanitaria organizzata meglio.

Al riguardo non è superfluo ricordare che, con la sentenza n.4058/2005, la Corte di Cassazione ha deciso che, nei riguardi dei malati, le strutture sanitarie private hanno le stesse responsabilità delle strutture pubbliche. Queste responsabilità sono di natura contrattuale per quanto si riferisce ad un' organizzazione sufficiente ed efficiente sia per quanto riguarda le attrezzature e  le apparecchiature, sia per quanto attiene la disponibilità dei farmaci e il comportamento del personale medico, paramendico ed ausiliario.

Se il malato rifiuta il trattamento sanitario previsto per la sua malattia, sia in via prioritaria e sia in via alternativa, il medico curante deve annotare il rifiuto sul modulo del consenso informato e farlo sottoscrivere anche dal malato. E' consigliabile annotare il rifiuto anche sulla cartella clinica.

Il consenso informato non può essere formalizzato soltanto con la firma apposta dal malato su un modulo prestampato. Nella citata sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione, è anche scritto che "il medico curante deve sempre informare il malato sia dei benefici del trattamento sanitario che gli ha proposto e sia dei possibili rischi intrinsecamente annessi".

Quando il malato è affetto da un tumore maligno o da una grave malattia ematologica (leucemia acuta e cronica, linfoma, mieloma)         l' informazione e la richiesta del consenso per il trattamento sanitario previsto per lui debbono essere fatte dal medico curante con molto garbo e con particolare impegno. Il malato deve essere informato anche dell' eventuale miglioramento della prognosi della malattia, dalla quale è affetto, e del costante aumento delle guarigioni definitive.

E' preferibile che il medico curante parli prima con il malato e poi con i suoi familiari, che spesso sono più emotivi di lui, mettendo bene in evidenza che, se nel suo caso il trattamento sanitario è costituito da un protocollo, questo può comprendere anche varie tappe (intervento chirurgico, trattamento chemioterapico- che talvolta viene effettuato anche prima dell' intervento chirurgico-,  una eventuale terapia radiante- attualmente eseguita con apparecchiature molto sofisticate, che consentono di concentrare le radiazioni soltanto sui tessuti neoplastici, e controlli  periodici per alcuni anni).

Per quanto riguarda i protocolli terapeutici non è superfluo ricordare che, una volta scelti, essi debbono essere effettuati scrupolosamente e che, se dovesse essere necessario modificarli, bisogna annotarne i motivi sul modulo del consenso informato e sulla cartella clinica e far sottoscrivere la decisione presa anche dai malati (v. art. 7 della legge n.40 del 2004).

Non hanno invece la stessa importanza e lo stesso valore dei protocolli terapeutici gli "algoritmi", noti anche come "linee guida", che sono soltanto dei consigli preparati per i medici dalle Società scientifiche delle varie specialità mediche e chirurgiche.

 

 

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Sesta domanda: Come si acquisisce il consenso informato dai malati minorenni?

Risposta:

Per i malati minorenni il consenso per il trattamento sanitario previsto per le loro malattie deve essere espresso da entrambi i genitori (v. art. 316 del Codice civile) . Se i genitori hanno perduto la potestà genitoriale, il consenso informato deve essere espresso dal "rappresentate legale" del minore.

Da parecchi anni nelle Unità operative (U.O.) di pediatria e delle specialità chirurgiche esistenti negli ospedali pediatrici, il consenso informato viene acquisito anche dai minori malati. Ciò è stato reso possibile dalla consapevolezza raggiunta dai ragazzi di una certa età.

Anche quando i minori malati hanno manifestato direttamente al loro medico curante il consenso per il trattamento sanitario previsto per le loro malattie, i medici curanti hanno sempre l' obbligo di acquisire il consenso anche da entrambi i genitori o dai rappresentanti legali dei minori.

Nei casi in cui, tra i due genitori, vi fossero contrasti su problemi di particolare importanza - come si verifica soprattutto quando i genitori sono separati o divorziati- ognuno di due genitori può ricorrere senza particolari formalità al giudice del Tribunale per i minori, indicando anche i provvedimenti che dovrebbero essere adottati per i loro figli . Se per il figlio malato vi è pericolo di pregiudizio, il padre può esprimere il suo consenso per provvedimenti urgenti indifferibili. Se c'è tempo per discutere, il giudice del Tribunale per i minori, sentiti i due genitori e il minore che abbia superato i 14 anni, può suggerire la determinazione che ritiene più utile per il minore malato e per l' unità della famiglia. Se il contrasto tra i due genitori permane, il giudice può attribuire il potere decisionale al genitore che ritiene più idoneo a curare gli interessi del figlio malato.

Per quanto attiene la competenza del magistrato, in caso di contrasto tra genitori separati o divorziati, negli ultimi anni la Corte di Cassazione ha emesso alcune sentenze mediante le quali, considerato che l'art. 316 del Codice civile è stato approvato quando nel nostro paese il matrimonio era ancora indissolubile e, nella fattispecie, l' annullamento del matrimonio era in itinere o era già stato pronunziato,  il magistrato del Tribunale per i minori, può decidere - ovviamente quando per la patologia sofferta dal minore non vi è carattere di urgenza- che la vertenza sia risolta dal giudice del Tribunale ordinario.

Per quanto riguarda l' espressione del consenso da parte dei minori malati, già da parecchi anni si ritiene che i ragazzi tra i 14 e i 18 anni - e in alcuni casi anche i ragazzi tra gli 8 e i 10 anni - debbano essere informati della loro malattia e possano esprimere il loro consenso per il trattamento sanitario previsto per loro.

Il diritto alla parola dei minorenni per l' espressione del consenso informato per il trattamento sanitario previsto per la loro malattia, è stato riconosciuto anche nel disegno di legge per il testamento biologico.

 

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P.S. Quanto ho detto nella risposta a questa domanda dovrà essere riveduto e corretto se, per cercare di rivedere le spese degli uffici giudiziari, diventerà legge l'ipotesi della soppressione degli uffici della giustizia minorile, prevista dal disegno di legge in gestazione  nel Senato per la riforma del processo civile (v. alla pag. 5 de "Il Mattino" del 20 marzo u.s. la nota "giustizia negata per i minori", nella quale è compresa anche un' intervista della dottoressa Patrizia Esposito, presidente del Tribunale per i minori di Napoli, che ha motivato la sua contrarietà alla soppressione dei Tribunali per i minori).

 

 

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Settima domanda:

C'è una "corrente giuridica", la quale sostiene con insistenza che essendo la parola "consenso" un sostantivo e la parola "informato" un aggettivo, il consenso debba avere la supremazia sull' informazione. Si tratta di un parere giuridico da prendere in considerazione o di una querelle?

Risposta:

Caro Nello, ho deciso di non dire quel che penso della supremazia del sostantivo "consenso" sull' aggettivo "informato". Mi scuso con te e con le Amiche e gli Amici collegati, ma preferisco che a questa domanda risponda una personalità, quale certamente è il prof. Claudio Buccelli, attualmente Direttore del Dipartimento di Scienze biomediche avanzate dell' Università "Federico II" di Napoli e Presidente della Società Italiana di Medicina Legale. Il suo pensiero sull' argomento in questione è stato fedelmente riportato nelle pag. 11, 12 e 13 del n.8 /2010 del Bollettino dell' Ordine dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Napoli, dedicato all'  "Etica e bioetica, il ruolo del medico".

Vi leggo la conclusione, alla quale, a proposito dell' acquisizione dai malati del consenso informato sul trattamento sanitario previsto per le loro malattie, è pervenuto il prof. Buccelli:

"Il valore del consenso informato non può essere appiattito sul diritto del malato di esprimere - spesso anche in maniera sbrigativa- la propria volontà sul trattamento sanitario previsto per la malattia da lui sofferta, sorvolando sui profondi significati etici e deontologici che connotano la sua decisione come un punto di arrivo dopo proficui ed esaurienti colloqui non soltanto con il suo medico curante, ma anche con il personale paramedico della struttura sanitaria, nella quale è ricoverato."

Non vi è quindi dubbio che il malato debba esprimere il suo consenso per il trattamento sanitario, che gli è stato proposto dal suo medico curante, soltanto dopo un' adeguata informazione sulla sua malattia e sul trattamento sanitario previsto per la sua cura. Soltanto a queste condizioni il consenso rappresenta per il malato una tutela della sua dignità, alla quale è stato fatto riferimento anche nella sentenza n.7237, emessa dalla Corte di Cassazione il 30 marzo 2011 contro gli eventuali abusi e soprusi clinici (v. al riguardo quanto può accadere nella sperimentazione dei nuovi farmaci sull' uomo).

A conclusione di questa intervista ritengo che non sia superfluo ricordare che nella legge n. 833 del 1978, con la quale nel nostro paese è stato istituito il Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.), è stato fatto obbligo ai medici dipendenti del suddetto Servizio di acquisire dai malati il consenso informato per il trattamento sanitario previsto per la cura delle loro malattie.

Quest'obbligo è stato sempre ribadito anche in tutte le edizioni del "Codice di deontologia medica", approvate dalla Federazione degli  Ordine dei Medici Chirurghi (FNOMCeO) dopo il 1978. Questo codice è un "corpus di regole per l'autodisciplina della professione medica", che viene approvato dall' organo deliberante della FNOMCeO.

L' ultima edizione del Codice in questione è stata approvata dalla FNOMCeO il 18 luglio 2014 e, nella stessa, è stato dedicato   all'                " Informazione e comunicazione: consenso e dissenso" tutto il Titolo IV del Codice, che va dall' art. 35 all' art. 39 del Codice e si occupa anche delle "dichiarazioni anticipate sul trattamento sanitario" e                    dell' "assistenza del paziente con prognosi infausta o con una compromissione definitiva del suo stato di coscienza".

Ho già detto che il consenso informato è un atto medico di elevato valore etico. Perciò concludo la mia risposta all' ultima domanda che mi è stata fatta, esortando i colleghi chirurghi e medici, soprattutto quelli che sono dirigenti di 2° livello, a non rinunziare ad un "contatto comunicativo" con i malati che si sono affidati alle loro cure . Questo contatto gioverà molto ai malati dal punto di vista psicologico e i medici saranno gratificati con il riconoscimento della loro esemplare statura morale.

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Gentili Amiche e cari Amici, vi chiedo scusa per aver scelto un argomento molto complesso per questa prima intervista online del e-Club e di essere stato, pertanto, costretto a tediarvi con una lunga "chiacchierata".            Vi comunico che rimango a vostra disposizione per eventuali chiarimenti e vi saluto cordialmente.

Napoli, 15 marzo 2017                                                 

 Girolamo Gagliardi

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Al termine dell'intervista mi sono state fatte due domande da consoci che hanno partecipato alla riunione online.

L' amico Marcello Martinez mi ha chiesto quali sono le malattie previste per la classificazione del rischio per l'anestesia.

Trascrivo qui di seguito un riassunto della mia risposta:

Per la classificazione del rischio per l' anestesia bisogna tenere conto anche del danno che il malato avrà dallo stress procuratogli dall'intervento chirurgico previsto per lui.

Il rischio per l' anestesia è di prima classe se l'intervento chirurgico non è stressante (come ad esempio è l' intervento per un' ernia inguinale) e il malato non ha altre malattie.

Il rischio è di seconda classe se il malato, oltre alla malattia per la quale sarà sottoposto all' intervento chirurgico previsto per lui, è affetto da una bronchite cronica o da una obesità modesta o da diabete controllato o ha gli esiti di un infarto del miocardio di vecchia data o  una ipertensione arteriosa moderata.

Il rischio è di terza classe se il malato è affetto da una cardiopatia con crisi di angina.

Il rischio è di quarta classe se il malato è affetto da un'insufficienza respiratoria o renale o epatica o endocrina avanzate.

Il rischio è di quinta classe se il malato sarà sottoposto ad un intervento chirurgico come ultimo tentativo per evitargli la morte (come ad esempio accade per la rottura di un aneurisma dell' aorta addominale con un grave shock emorragico).

 

L' amico Stefano D' Ammassa, dopo aver premesso che la Costituzione della nostra Repubblica è andata in vigore il 1 gennaio 1948 , mi ha chiesto per quale motivo in Italia si è cominciato a parlare del consenso informato soltanto all'inizio degli anni '80.

Questo è il riassunto della mia risposta:

Fino agli inizi degli anni '80 in Italia il rapporto tra il malato e il suo medico curante è rimasto ancorato alla fiducia riposta dal malato nella professionalità e nell' onestà del suo medico curante.

Nel nostro paese si è cominciato  a parlare del consenso informato soltanto agli inizi degli anni '80, perché in quegli anni i media si occuparono della vicenda giudiziaria di un noto chirurgo, che fu rinviato a giudizio e, in Tribunale, fu condannato a 7 anni e 6 mesi di carcere per "omicidio preterintenzionale ai sensi dell'art. 584 del Codice penale" per aver operato di asportazione del sigma e del retto per via                    addomino-perineale una signora ultraottantenne, alla quale aveva comunicato, in presenza dei familiari, che le avrebbe asportato per via endoscopica un "polipo del retto".

Nel post-operatorio vi furono delle complicanze e la signora morì alcuni giorni dopo l' intervento chirurgico.

Dalla ricostruzione dei fatti emerse che, nella sala operatoria, il chirurgo in parola non aveva nemmeno tentato l' asportazione per via endoscopica del "polipo del retto" ed aveva, invece, proceduto direttamente               all' asportazione del sigma e del retto per via addomino-perineale secondo la metodica di Miles.

La sentenza del Tribunale fu confermata con le stesse motivazioni anche in Corte d' Appello. Ovviamente il chirurgo fece ricorso alla Corte di Cassazione e, verosimilmente informato prima dell' ultima udienza della competente Sezione penale della Suprema Corte, della molto probabile conferma della sua condanna, il chirurgo in parola, concluse la sua vicenda giudiziaria con un affrettato trasferimento in un paese del Sudamerica, con il quale l' Italia non aveva stipulato il trattato per               l' estradizione dei cittadini dei due paesi condannati a pene detentive.

 

Dopo la conclusione del procedimento penale in questione, nei policlinici universitari, negli ospedali del S.S.N. e nelle case di cura private si cominciò a parlare del consenso informato e dell' obbligo della sua acquisizione da parte dei medici curanti. Le Società scientifiche di tutte le specialità mediche e chirurgiche affidarono a commissioni ristrette di soci il compito di predisporre moduli stampati per l' acquisizione del consenso informato dai malati. Si ritenne, infatti, che l' acquisizione scritta del consenso avesse a tutti gli effetti un valore liberatorio soprattutto per i chirurghi.

 

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Napoli, aprile 2017 

Girolamo Gagliardi

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Rotary e-Club Italy South 2100

 

 

 

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IL CONSENSO INFORMATO

 

Intervista online fatta al socio onorario Girolamo Gagliardi

 

 

 

 

 

Napoli 15 marzo 2017

Introduzione

Alle ore 19,00 del 15 marzo u.s. - cosi come era stato comunicato ai soci dell' e-Club - il past- president Giovanni Scognamiglio ha puntualmente dato inizio alla riunione online, indetta per l' intervista del socio onorario

Girolamo Gagliardi su "il consenso informato".

Il past - president ha innanzitutto inviato un cordiale saluto alle Amiche e agli Amici collegati, ai quali ha confermato che, con l' intervista in programma, il Consiglio Direttivo dell' e-Club intendeva sperimentare se le interviste online su argomenti di particolare interesse e/o di attualità potessero trovare, presso i soci dell' e-Club, lo stesso gradimento, che hanno trovato e trovano presso i soci dei Rotary Club tradizionali le conferenze programmate per le riunioni settimanali .

Per quanto riguardava la scelta de "il consenso informato" come argomento della prima intervista, il past- president Giovanni Scognamiglio ha fatto rilevare che "il consenso informato" è un argomento che non interessa soltanto i medici italiani, ma interessa tutti i cittadini italiani ed anche gli stranieri, che risiedono nel nostro paese, perché tutti possono aver bisogno di un trattamento sanitario.

Il past- president ha concluso la sua introduzione ricordando ai soci collegati che il socio onorario Girolamo Gagliardi è primario emerito di Anestesia e Rianimazione dell' Ospedale dei Pellegrini di Napoli, è stato per 16 anni consecutivi il presidente nazionale dell' Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani (l' A.A.R.O.I., che è il sindacato degli anestesisti rianimatori ospedalieri italiani) ed è rotariano da 40 anni, è stato presidente del Rotary Club Napoli Nord-Est nell' anno 1992-93 e, per parecchi anni, ha assolto nel nostro Distretto 2100 importanti incarichi,  per i quali gli sono state conferite sette  "Paul Harris fellow" (2 pin).

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Appena il past- president Scognamiglio ha finito la sua introduzione, il consocio Nello Del Gatto mi ha subito fatto la prima domanda: Come può essere definito il consenso informato?

Risposta:

Caro Nello, ti chiedo di scusarmi se non rispondo subito alla tua interessante domanda, ma ritengo di dover iniziare la mia intervista inviando un cordiale saluto alle Amiche e agli Amici, che sono collegati con noi e partecipano a questa riunione online.

Dopo questo piacevole adempimento, posso rispondere alla tua domanda:

Riferendomi a quanto ho appreso leggendo, con i relativi commenti, sia gli articoli della Costituzione della nostra Repubblica, dai quali deriva il consenso informato, sia l' interessante giurisprudenza su questo argomento, ricavata dalle sentenze emesse dalle Sezioni penali e civili e dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione ed anche da alcuni Tribunali, ritengo che il consenso informato possa essere definito: "l'accettazione consapevole, da parte del malato, del trattamento sanitario, previsto per la cura della sua malattia dal medico curante, il quale gli ha dato, in maniera comprensibile ed esaustiva, le notizie relative alla sua malattia, e lo ha informato anche del trattamento sanitario previsto per lui, dei relativi benefici, degli eventuali effetti collaterali, dei rischi prevedibili e, quando vi sono, anche dei trattamenti sanitari alternativi" (v. la sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione).

Da questa definizione si può agevolmente dedurre che i malati hanno il diritto di essere informati della loro malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura.

E' conseguentemente ovvio che il medico curante non può iniziare un trattamento sanitario senza aver prima ottenuto dal malato un consenso consapevole.

Di questo consenso il medico curante può fare a meno soltanto se vi è uno "stato di emergenza", ovverosia se il malato è in pericolo di vita ed è pertanto necessario procedere al trattamento sanitario previsto per lui senza perdere tempo ( v. art. 54 del Codice penale).

 

 

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Seconda domanda: Quali sono gli articoli della Costituzione della nostra Repubblica, dai quali deriva l' obbligo dei medici curanti di acquisire il consenso informato dai malati, che debbono essere sottoposti ad un trattamento sanitario?

Risposta:

L' obbligo dei medici curanti di acquisire il consenso informato dai malati che debbono essere sottoposti ad un trattamento sanitario -che può essere un intervento chirurgico o la somministrazione di farmaci- deriva dal 2° comma dell' art. 32 della nostra Costituzione, che recita testualmente: "Nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana". Questo rispetto è previsto dall' art. 2 della Costituzione, che recita: "La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell' uomo" ed è confermato dal 1° comma del successivo art. 13 che recita:"La libertà personale è inviolabile".

Al riguardo è significativo ed emblematico che "la libertà personale" apra la prima parte della nostra Costituzione, dedicata ai "diritti ed ai doveri dei cittadini".

A questo punto non è superfluo segnalare che, anche nel disegno di legge sul "testamento biologico",  è stato ribadito il concetto che nessun trattamento sanitario può essere attivato,prescindendo dall'espressione del consenso informato da parte del malato.

 

 

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P.S. Giovanni Vezza ha giustamente definito "consenso informato anticipato" il testamento biologico. E' pertanto inqualificabile il comportamento, che, dopo l' approvazione del relativo disegno di legge nell' aula di Palazzo Madama nella seduta del 26 marzo 2009, in un testo, ricavato dall'unificazione delle varie proposte di legge presentate su questo argomento, e, dopo l' approvazione con modifiche nell' aula di Montecitorio nella seduta del 12 luglio 2011, il disegno di legge in parola sia stato messo nel dimenticatoio e, per la mancanza del numero legale dei Deputati presenti, sia fallito anche il tentativo di riprenderne il discorso nella seduta del 13 aprile u. s..

Dopo queste notizie è impossibile prevedere quando il disegno di legge sul testamento biologico sarà definitivamente approvato. Anche perché sarà molto difficile trovare, per il disegno di legge, una stesura, sulla quale possano convergere i voti delle attuali maggioranze della Camera dei Deputati e del Senato e non sia poi necessario aspettare che, su alcuni punti, si debba poi attendere il pronunziamento dei magistrati.

 

 

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Tra i diritti inviolabili vi è ovviamente il diritto alla salute, che è stato definito "fondamentale" dalla Corte Costituzionale con la sentenza n. 575 del 2016.

"La nostra Costituzione garantisce il rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, ovverosia di quei diritti connaturati alla persona, che preesistono all'ordinamento giuridico e consentono  all' individuo di esplicare liberamente la propria personalità. Considerata la loro natura di diritti originari e inviolabili (cioè intangibili e non comprimibili nemmeno dal legislatore, sia ordinario che costituzionale) , essi costituiscono un patrimonio di ogni uomo. Peraltro la nostra Costituzione riconosce quasi tutti questi diritti non soltanto ai cittadini italiani, ma anche a coloro che risiedono in Italia (v. il capitolo "La tutela della persona: rapporti civili" della Editio minor "La Costituzione applicata" del Gruppo Editoriale "Esselibri Simone").

 

 

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Dopo questa digressione si può passare alla Terza domanda: Perché già da parecchi anni possiamo parlare di una giurisprudenza del consenso informato?

Risposta:

La giurisprudenza relativa al consenso informato esiste da parecchi anni, perché i magistrati, - soprattutto quelli della Corte di Cassazione-, nelle sentenze emesse a conclusione dei procedimenti penali e civili, nei quali si è discusso anche del consenso informato, hanno sempre aggiunto interessanti tasselli alla costruzione di un mosaico giurisprudenziale su questo argomento, che non interessa soltanto i medici, ma tutti i cittadini italiani e gli stranieri che risiedono in Italia.

Con la sentenza n. 2437, emessa nel 2009 dalle Sezioni unite della Corte di Cassazione, è stato riconosciuto che il consenso informato è un principio fondamentale per la tutela della salute e che dal rispetto di questo principio da parte dei medici curanti, deriva la liceità dei trattamenti sanitari previsti per i malati. Perciò è da ritenere illecita la condotta di quei medici curanti, che effettuano un trattamento sanitario senza aver acquisito il consenso consapevole dal malato, prescindendo dall' esito fausto o infausto del trattamento.

L' acquisizione del consenso informato non deve, pertanto, essere considerata dai medici curanti un adempimento burocratico puramente formale, perché essa ha tutti i crismi di un atto medico.

Non ha, invece, nessun valore il cosiddetto "consenso presunto", al quale spesso ricorrono i medici curanti quando, pur sapendo che il malato non aveva mai espresso esplicitamente il suo consenso al trattamento sanitario previsto per la cura della sua malattia, sostengono che il malato, se fosse stato  interpellato, avrebbe certamente dato il suo consenso.

Questi problemi interessano particolarmente i chirurghi, che, in alcuni casi, per il trattamento della malattia sofferta dal malato hanno bisogno di riservarsi la scelta della metodica chirurgica da mettere in atto quando l' intervento è già iniziato, perché soltanto allora è possibile fare il punto della situazione e scegliere la metodica più indicata per quel caso. In queste circostanze i chirurghi debbono ottenere dai malati un ampio mandato, che riservi ad essi la decisione definitiva.

 

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Quarta domanda:

Poiché tutti gli interventi chirurgici si svolgono in anestesia generale o periferica, è necessario chiedere al malato anche il consenso per la metodica anestesiologica prevista per lui?

Risposta:

In Italia i Servizi ospedalieri di Anestesia furono istituiti con la legge n. 653 del 9 agosto 1954 e, quando i loro organici cominciarono ad essere coperti, nelle sale operatorie, per il buon esito degli interventi chirurgici, gli anestesisti e i chirurghi avviarono una collaborazione, ma le rispettive competenze, i loro doveri e le loro responsabilità rimasero fin da allora ben distinti.

Per quanto riguarda il consenso informato del malato per la metodica anestesiologica prevista per lui, con la citata sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione, è stato stabilito che, "quando il malato deve essere sottoposto ad un intervento chirurgico è necessario acquisire, separatamente e con le stesse modalità, utilizzate per il trattamento sanitario, il suo consenso informato anche per l' anestesia, prevista per lui, tenendo conto sia delle sue condizioni di salute sia il danno prodotto dallo stress per            l' intervento  chirurgico".

L' acquisizione del consenso informato per l' anestesia compete ovviamente a un anestesista dell' Istituto di Anestesia e Rianimazione del Policlinico universitario o del  Servizio di Anestesia e Rianimazione dell' ospedale o della casa di cura privata, in cui il malato è ricoverato. Quando è possibile, il malato può scegliere di essere operato in anestesia generale o in anestesia periferica. Se il malato sceglie                  l' anestesia periferica, può anche optare per una contemporanea sedazione.

Dopo aver visitato il malato, aver preso visione delle indagini strumentali e di laboratorio effettuate, aver tenuto conto delle altre malattie, dalle quali egli è eventualmente affetto, ed aver valutato le conseguenze dello stress, che gli procurerà l' intervento chirurgico,         l' anestesista può anche comunicare al malato ed annotare sulla cartella anestesiologica la classe del rischio per l' anestesia prevista per lui.

Per quanto riguarda questo rischio l' anestesista farà riferimento alla classificazione consigliata dall' Associazione degli Anestesisti Americani (A.S.A. ), ed accettata in tutto il mondo da 50 anni.

Questa classificazione prevede cinque classi di rischio ingravescenti e ad ogni classe si aggiunge una "E"- che significa "emergenza"- quando             l' intervento chirurgico,  al quale il malato sarà sottoposto, è urgente e manca il tempo per la completa valutazione del suo stato di salute e per la correzione delle anomalie funzionali eventualmente rilevate.

 

 

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Quinta domanda: Quali sono le caratteristiche del consenso informato acquisito dal malato perché possa essere valido?

 

Risposta:

E' innanzitutto ovvio che, per poter dare il consenso al trattamento sanitario previsto per lui, il malato debba avere la capacità di intendere  e di volere. Se egli non ha questa capacità, il consenso deve essere espresso dal suo "rappresentante legale" o, qualora sia stato nominato, dall' "amministratore di sostegno". Questa è una nuova figura giuridica prevista dalla legge n.6 del 2004, con la quale sono stati modificati gli articoli  388, 414, 417, 418, 424, 427 e 429 del Codice civile.

Per quanto riguarda le caratteristiche che il consenso informato deve avere per essere considerato valido, in una sentenza emessa dal Tribunale di Venezia il 4 ottobre 2004, è stato affermato che, perché sia valido, il consenso informato deve essere personale, consapevole, esplicito e specifico e deve essere stato espresso per iscritto.  Il medico curante che lo ha acquisito non deve avere effettuata l'informazione del malato con la tendenza ad indirizzarne la volontà nella direzione che egli preferisce.

"Consenso personale" significa che esso deve essere sempre espresso dal malato, che ha la capacità di intendere e di volere, e non può essere espresso né da un suo familiare né da una persona da lui delegata;

"Consenso consapevole" significa che esso è stato espresso da un malato il quale ha ricevuto dal suo medico curante un' informazione chiara ed esaustiva della sua malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura;

"Consenso esplicito" significa che il malato lo ha chiaramente espresso per il trattamento sanitario, che gli è stato spiegato;

"Consenso specifico"significa che esso è stato espresso dal malato per il trattamento sanitario che gli è stato proposto.

Il consenso può essere revocato in qualsiasi momento dal malato e non è valido se è stato concesso per l'elisione (=soppressione) di beni indispensabili come l' integrità fisica o addirittura la vita.

L' informazione effettuata dal medico curante deve essere completa, veritiera e compresa dal malato.

"Informazione completa e veritiera" significa che il medico curante ha detto al malato quanto egli doveva sapere della sua malattia e del trattamento sanitario previsto per la sua cura, delle probabilità di successo, degli eventuali effetti collaterali, dei rischi prevedibili e           dell' eventuale esistenza di trattamenti sanitari alternativi.

"Informazione compresa dal malato" significa che, nel colloquio avuto con lui per l' acquisizione del consenso per il trattamento  previsto nel suo caso, il medico curante ha avuto la sensazione che il malato abbia compreso quanto gli è stato detto sia della sua malattia e sia del trattamento sanitario previsto per la sua cura.

Al riguardo è necessario segnalare che, con la sentenza n.6318/2000, la Corte di Cassazione ha sancito che "non basta informare il malato dei rischi tecnici, ai quali potrebbe andare incontro, perché egli deve essere informato anche della dotazione delle attrezzature e delle apparecchiature esistenti nella clinica universitaria, o nell' ospedale o nella casa di cura privata in cui sarà eseguito l' intervento chirurgico e del loro livello di efficienza, perché,  se ci fossero carenze, il malato possa rivolgersi ad una struttura sanitaria organizzata meglio.

Al riguardo non è superfluo ricordare che, con la sentenza n.4058/2005, la Corte di Cassazione ha deciso che, nei riguardi dei malati, le strutture sanitarie private hanno le stesse responsabilità delle strutture pubbliche. Queste responsabilità sono di natura contrattuale per quanto si riferisce ad un' organizzazione sufficiente ed efficiente sia per quanto riguarda le attrezzature e  le apparecchiature, sia per quanto attiene la disponibilità dei farmaci e il comportamento del personale medico, paramendico ed ausiliario.

Se il malato rifiuta il trattamento sanitario previsto per la sua malattia, sia in via prioritaria e sia in via alternativa, il medico curante deve annotare il rifiuto sul modulo del consenso informato e farlo sottoscrivere anche dal malato. E' consigliabile annotare il rifiuto anche sulla cartella clinica.

Il consenso informato non può essere formalizzato soltanto con la firma apposta dal malato su un modulo prestampato. Nella citata sentenza n.364, emessa il 15 gennaio 1997 dalla terza Sezione civile della Corte di Cassazione, è anche scritto che "il medico curante deve sempre informare il malato sia dei benefici del trattamento sanitario che gli ha proposto e sia dei possibili rischi intrinsecamente annessi".

Quando il malato è affetto da un tumore maligno o da una grave malattia ematologica (leucemia acuta e cronica, linfoma, mieloma)         l' informazione e la richiesta del consenso per il trattamento sanitario previsto per lui debbono essere fatte dal medico curante con molto garbo e con particolare impegno. Il malato deve essere informato anche dell' eventuale miglioramento della prognosi della malattia, dalla quale è affetto, e del costante aumento delle guarigioni definitive.

E' preferibile che il medico curante parli prima con il malato e poi con i suoi familiari, che spesso sono più emotivi di lui, mettendo bene in evidenza che, se nel suo caso il trattamento sanitario è costituito da un protocollo, questo può comprendere anche varie tappe (intervento chirurgico, trattamento chemioterapico- che talvolta viene effettuato anche prima dell' intervento chirurgico-,  una eventuale terapia radiante- attualmente eseguita con apparecchiature molto sofisticate, che consentono di concentrare le radiazioni soltanto sui tessuti neoplastici, e controlli  periodici per alcuni anni).

Per quanto riguarda i protocolli terapeutici non è superfluo ricordare che, una volta scelti, essi debbono essere effettuati scrupolosamente e che, se dovesse essere necessario modificarli, bisogna annotarne i motivi sul modulo del consenso informato e sulla cartella clinica e far sottoscrivere la decisione presa anche dai malati (v. art. 7 della legge n.40 del 2004).

Non hanno invece la stessa importanza e lo stesso valore dei protocolli terapeutici gli "algoritmi", noti anche come "linee guida", che sono soltanto dei consigli preparati per i medici dalle Società scientifiche delle varie specialità mediche e chirurgiche.

 

 

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Sesta domanda: Come si acquisisce il consenso informato dai malati minorenni?

Risposta:

Per i malati minorenni il consenso per il trattamento sanitario previsto per le loro malattie deve essere espresso da entrambi i genitori (v. art. 316 del Codice civile) . Se i genitori hanno perduto la potestà genitoriale, il consenso informato deve essere espresso dal "rappresentate legale" del minore.

Da parecchi anni nelle Unità operative (U.O.) di pediatria e delle specialità chirurgiche esistenti negli ospedali pediatrici, il consenso informato viene acquisito anche dai minori malati. Ciò è stato reso possibile dalla consapevolezza raggiunta dai ragazzi di una certa età.

Anche quando i minori malati hanno manifestato direttamente al loro medico curante il consenso per il trattamento sanitario previsto per le loro malattie, i medici curanti hanno sempre l' obbligo di acquisire il consenso anche da entrambi i genitori o dai rappresentanti legali dei minori.

Nei casi in cui, tra i due genitori, vi fossero contrasti su problemi di particolare importanza - come si verifica soprattutto quando i genitori sono separati o divorziati- ognuno di due genitori può ricorrere senza particolari formalità al giudice del Tribunale per i minori, indicando anche i provvedimenti che dovrebbero essere adottati per i loro figli . Se per il figlio malato vi è pericolo di pregiudizio, il padre può esprimere il suo consenso per provvedimenti urgenti indifferibili. Se c'è tempo per discutere, il giudice del Tribunale per i minori, sentiti i due genitori e il minore che abbia superato i 14 anni, può suggerire la determinazione che ritiene più utile per il minore malato e per l' unità della famiglia. Se il contrasto tra i due genitori permane, il giudice può attribuire il potere decisionale al genitore che ritiene più idoneo a curare gli interessi del figlio malato.

Per quanto attiene la competenza del magistrato, in caso di contrasto tra genitori separati o divorziati, negli ultimi anni la Corte di Cassazione ha emesso alcune sentenze mediante le quali, considerato che l'art. 316 del Codice civile è stato approvato quando nel nostro paese il matrimonio era ancora indissolubile e, nella fattispecie, l' annullamento del matrimonio era in itinere o era già stato pronunziato,  il magistrato del Tribunale per i minori, può decidere - ovviamente quando per la patologia sofferta dal minore non vi è carattere di urgenza- che la vertenza sia risolta dal giudice del Tribunale ordinario.

Per quanto riguarda l' espressione del consenso da parte dei minori malati, già da parecchi anni si ritiene che i ragazzi tra i 14 e i 18 anni - e in alcuni casi anche i ragazzi tra gli 8 e i 10 anni - debbano essere informati della loro malattia e possano esprimere il loro consenso per il trattamento sanitario previsto per loro.

Il diritto alla parola dei minorenni per l' espressione del consenso informato per il trattamento sanitario previsto per la loro malattia, è stato riconosciuto anche nel disegno di legge per il testamento biologico.

 

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P.S. Quanto ho detto nella risposta a questa domanda dovrà essere riveduto e corretto se, per cercare di rivedere le spese degli uffici giudiziari, diventerà legge l'ipotesi della soppressione degli uffici della giustizia minorile, prevista dal disegno di legge in gestazione  nel Senato per la riforma del processo civile (v. alla pag. 5 de "Il Mattino" del 20 marzo u.s. la nota "giustizia negata per i minori", nella quale è compresa anche un' intervista della dottoressa Patrizia Esposito, presidente del Tribunale per i minori di Napoli, che ha motivato la sua contrarietà alla soppressione dei Tribunali per i minori).

 

 

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Settima domanda:

C'è una "corrente giuridica", la quale sostiene con insistenza che essendo la parola "consenso" un sostantivo e la parola "informato" un aggettivo, il consenso debba avere la supremazia sull' informazione. Si tratta di un parere giuridico da prendere in considerazione o di una querelle?

Risposta:

Caro Nello, ho deciso di non dire quel che penso della supremazia del sostantivo "consenso" sull' aggettivo "informato". Mi scuso con te e con le Amiche e gli Amici collegati, ma preferisco che a questa domanda risponda una personalità, quale certamente è il prof. Claudio Buccelli, attualmente Direttore del Dipartimento di Scienze biomediche avanzate dell' Università "Federico II" di Napoli e Presidente della Società Italiana di Medicina Legale. Il suo pensiero sull' argomento in questione è stato fedelmente riportato nelle pag. 11, 12 e 13 del n.8 /2010 del Bollettino dell' Ordine dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Napoli, dedicato all'  "Etica e bioetica, il ruolo del medico".

Vi leggo la conclusione, alla quale, a proposito dell' acquisizione dai malati del consenso informato sul trattamento sanitario previsto per le loro malattie, è pervenuto il prof. Buccelli:

"Il valore del consenso informato non può essere appiattito sul diritto del malato di esprimere - spesso anche in maniera sbrigativa- la propria volontà sul trattamento sanitario previsto per la malattia da lui sofferta, sorvolando sui profondi significati etici e deontologici che connotano la sua decisione come un punto di arrivo dopo proficui ed esaurienti colloqui non soltanto con il suo medico curante, ma anche con il personale paramedico della struttura sanitaria, nella quale è ricoverato."

Non vi è quindi dubbio che il malato debba esprimere il suo consenso per il trattamento sanitario, che gli è stato proposto dal suo medico curante, soltanto dopo un' adeguata informazione sulla sua malattia e sul trattamento sanitario previsto per la sua cura. Soltanto a queste condizioni il consenso rappresenta per il malato una tutela della sua dignità, alla quale è stato fatto riferimento anche nella sentenza n.7237, emessa dalla Corte di Cassazione il 30 marzo 2011 contro gli eventuali abusi e soprusi clinici (v. al riguardo quanto può accadere nella sperimentazione dei nuovi farmaci sull' uomo).

A conclusione di questa intervista ritengo che non sia superfluo ricordare che nella legge n. 833 del 1978, con la quale nel nostro paese è stato istituito il Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.), è stato fatto obbligo ai medici dipendenti del suddetto Servizio di acquisire dai malati il consenso informato per il trattamento sanitario previsto per la cura delle loro malattie.

Quest'obbligo è stato sempre ribadito anche in tutte le edizioni del "Codice di deontologia medica", approvate dalla Federazione degli  Ordine dei Medici Chirurghi (FNOMCeO) dopo il 1978. Questo codice è un "corpus di regole per l'autodisciplina della professione medica", che viene approvato dall' organo deliberante della FNOMCeO.

L' ultima edizione del Codice in questione è stata approvata dalla FNOMCeO il 18 luglio 2014 e, nella stessa, è stato dedicato   all'                " Informazione e comunicazione: consenso e dissenso" tutto il Titolo IV del Codice, che va dall' art. 35 all' art. 39 del Codice e si occupa anche delle "dichiarazioni anticipate sul trattamento sanitario" e                    dell' "assistenza del paziente con prognosi infausta o con una compromissione definitiva del suo stato di coscienza".

Ho già detto che il consenso informato è un atto medico di elevato valore etico. Perciò concludo la mia risposta all' ultima domanda che mi è stata fatta, esortando i colleghi chirurghi e medici, soprattutto quelli che sono dirigenti di 2° livello, a non rinunziare ad un "contatto comunicativo" con i malati che si sono affidati alle loro cure . Questo contatto gioverà molto ai malati dal punto di vista psicologico e i medici saranno gratificati con il riconoscimento della loro esemplare statura morale.

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Gentili Amiche e cari Amici, vi chiedo scusa per aver scelto un argomento molto complesso per questa prima intervista online del e-Club e di essere stato, pertanto, costretto a tediarvi con una lunga "chiacchierata".            Vi comunico che rimango a vostra disposizione per eventuali chiarimenti e vi saluto cordialmente.

Napoli, 15 marzo 2017                                                 

 Girolamo Gagliardi

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Al termine dell'intervista mi sono state fatte due domande da consoci che hanno partecipato alla riunione online.

L' amico Marcello Martinez mi ha chiesto quali sono le malattie previste per la classificazione del rischio per l'anestesia.

Trascrivo qui di seguito un riassunto della mia risposta:

Per la classificazione del rischio per l' anestesia bisogna tenere conto anche del danno che il malato avrà dallo stress procuratogli dall'intervento chirurgico previsto per lui.

Il rischio per l' anestesia è di prima classe se l'intervento chirurgico non è stressante (come ad esempio è l' intervento per un' ernia inguinale) e il malato non ha altre malattie.

Il rischio è di seconda classe se il malato, oltre alla malattia per la quale sarà sottoposto all' intervento chirurgico previsto per lui, è affetto da una bronchite cronica o da una obesità modesta o da diabete controllato o ha gli esiti di un infarto del miocardio di vecchia data o  una ipertensione arteriosa moderata.

Il rischio è di terza classe se il malato è affetto da una cardiopatia con crisi di angina.

Il rischio è di quarta classe se il malato è affetto da un'insufficienza respiratoria o renale o epatica o endocrina avanzate.

Il rischio è di quinta classe se il malato sarà sottoposto ad un intervento chirurgico come ultimo tentativo per evitargli la morte (come ad esempio accade per la rottura di un aneurisma dell' aorta addominale con un grave shock emorragico).

 

L' amico Stefano D' Ammassa, dopo aver premesso che la Costituzione della nostra Repubblica è andata in vigore il 1 gennaio 1948 , mi ha chiesto per quale motivo in Italia si è cominciato a parlare del consenso informato soltanto all'inizio degli anni '80.

Questo è il riassunto della mia risposta:

Fino agli inizi degli anni '80 in Italia il rapporto tra il malato e il suo medico curante è rimasto ancorato alla fiducia riposta dal malato nella professionalità e nell' onestà del suo medico curante.

Nel nostro paese si è cominciato  a parlare del consenso informato soltanto agli inizi degli anni '80, perché in quegli anni i media si occuparono della vicenda giudiziaria di un noto chirurgo, che fu rinviato a giudizio e, in Tribunale, fu condannato a 7 anni e 6 mesi di carcere per "omicidio preterintenzionale ai sensi dell'art. 584 del Codice penale" per aver operato di asportazione del sigma e del retto per via                    addomino-perineale una signora ultraottantenne, alla quale aveva comunicato, in presenza dei familiari, che le avrebbe asportato per via endoscopica un "polipo del retto".

Nel post-operatorio vi furono delle complicanze e la signora morì alcuni giorni dopo l' intervento chirurgico.

Dalla ricostruzione dei fatti emerse che, nella sala operatoria, il chirurgo in parola non aveva nemmeno tentato l' asportazione per via endoscopica del "polipo del retto" ed aveva, invece, proceduto direttamente               all' asportazione del sigma e del retto per via addomino-perineale secondo la metodica di Miles.

La sentenza del Tribunale fu confermata con le stesse motivazioni anche in Corte d' Appello. Ovviamente il chirurgo fece ricorso alla Corte di Cassazione e, verosimilmente informato prima dell' ultima udienza della competente Sezione penale della Suprema Corte, della molto probabile conferma della sua condanna, il chirurgo in parola, concluse la sua vicenda giudiziaria con un affrettato trasferimento in un paese del Sudamerica, con il quale l' Italia non aveva stipulato il trattato per               l' estradizione dei cittadini dei due paesi condannati a pene detentive.

 

Dopo la conclusione del procedimento penale in questione, nei policlinici universitari, negli ospedali del S.S.N. e nelle case di cura private si cominciò a parlare del consenso informato e dell' obbligo della sua acquisizione da parte dei medici curanti. Le Società scientifiche di tutte le specialità mediche e chirurgiche affidarono a commissioni ristrette di soci il compito di predisporre moduli stampati per l' acquisizione del consenso informato dai malati. Si ritenne, infatti, che l' acquisizione scritta del consenso avesse a tutti gli effetti un valore liberatorio soprattutto per i chirurghi.

 

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Napoli, aprile 2017 

Girolamo Gagliardi

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